前言：肺结节的科普非常多，不同医生意见也很多，但结友们总体较多年以前来说，越来越多人已经不那么恐慌了，也有更多人会考虑查出后先适当随访。但到底怎样的情况下是该手术了，让不是医生的普通结友如何分得清？所以到大医院找大教授是许多结友的选择。今天分享的这位结友两肺多发磨玻璃结节，在国内非常有名的某医院随访，近期医生告诉他已经达到手术的标准，而且两侧都要开刀，先右侧再左侧。果真这样吗？开与不开我们该如何抉择？

病史信息：

基本信息： 

女性， 49岁。

疾病描述：

本人2023年8月CT发现肺结节，大的3L类，2024年3月体检复查无变化，2024年12月体检复查大的升为4B类，身体无不适反应。2025年4月在某医院复查胸部CT，右中肺外段有一个结节之前检查未曾描有那么大（其他请见附件报告），该院医生说结节多发，大的已有手术指症，手术不能很好解决问题，考虑两次手术，先动右上肺。父亲有恶性肿瘤史。

希望获得的帮助：

如何控制病情，是否需要手术？

影像展示与分析：

结友提供的影像资料，下面的截图左侧是2024年3月的，右侧是2024年12月的，基本上同一层面我放在一起，方便对比：

病灶1：右肺尖磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有小血管贴边进入，但没有明显实性成分；

病灶2：右肺尖很淡的磨玻璃结节，虽又小又淡，但轮廓与边界也清。

病灶3：左上叶磨玻璃小结节，中间似有小空泡，有微小血管进入，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶4：右上叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓清。

病灶5：右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶6：右上叶胸膜下小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶7：右上叶靠前胸壁微小淡磨玻璃结节，轮廓尚清，但太小且瘤肺边界不是太清楚。

病灶8：右上叶侧胸壁胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓清。

病灶9：左下叶背段微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶10：右中叶淡磨玻璃结节，有小血管贴边，整体轮廓与边界清。

病灶11：左下叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清。

右上主病灶冠状位，见其密度纯，有血管贴边，但血管似乎没有进入，灶内没有实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

右上主病灶矢状位，见其小血管有贴着结节，好像有进入，但说不上明显异常增粗，灶内似有小空泡征，整体轮廓清，表面不光滑。

我的意见：

现在临床上碰到的多发磨玻璃密度结节是多原发早期肺癌的越来越常见，对于如何处理我们首先要看指南与共识的说法，但问题是指南共识说法比较笼统，无法具体指导临床个例的处理，或者机械死板按指南共识办，比如：指南说在心肺功能允许情况下，尽最大可能切净病灶并尽最大可能保留肺功能。这不但肺叶切除加肺段切除或楔形切除是可以的，两肺分期肺叶切除也是可以的，心肺功能允许这尺度太宽，是不是只要能活着就是心肺功能吃得消？我觉得临床上考虑问题不是唯指南共识，而要综合病灶多发与否、病灶位置、病灶的风险程度、是否仍能随访？随访可能带来的坏处与干预处理的收益之间的平衡问题，以及心肺功能、年纪情况、随访对比情况、对生活质量的需求、后续再有结节能否再有处理解决的机会等各方面评估才行。你的肺结节两肺都有，分散分布，我们的决策按以下步骤来思考：

（一）至少目前情况有几点可以肯定的：1、病灶都是磨玻璃密度，大部分是纯磨，个别稍有偏实性成分，但不是典型纵隔窗可见的实性，所以总体风险说不上很大；2、病灶基本都是轮廓与边界清楚，而且随访持续存在，所以基本都是肿瘤范畴的，但病理可能包括肺泡上皮增生、不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，以及个别无法完全除外浸润性腺癌的贴壁为主型。但不管是哪种，预后都是良好的；3、对比3月份与12月份的说不上显著的进展，过于微细的变化不影响临床决策；4、无法全部一次性解决切除，也没有这种必要，何况致病因素未明情况下，即使全部切了，仍无法避免后续再长新的病灶。

（二）那么这样来看，我们对于决定是否有必要近期手术则基于主病灶的风险如何，若主病灶风险大了，不处理可能导致预后的差别，那么再来考虑主病灶如何切除，楔切段切还是肺叶切除，并考虑同侧次病灶哪些可能同期处理，哪些不必要同期处理，仍宜再随访。

（三）主病灶按目前的病灶情况，右上叶最大的那处是主要的，不单它大小最大，而且靠纵隔侧的边缘处有密度偏高一点的成分在。我们对此灶再来看冠状位与矢状位，发现有血管走向病灶，但没有进入并异常增粗；不同角度看也说不上典型实性成分；加上对比无明显进展，而且基本上是磨玻璃为主。而指南上说：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。对于淋巴结清扫或采样的说法则如下：术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。如果从结果反推，就是说磨玻璃结节实性成分不超过25%几乎不会转移，不超过50%的淋巴结转移率很低，只采样1组都可以。那么你的主病灶显然实性成分不要说25%，连10%或5%也算不上呀！那是不是可以随访观察到实性成分出现，并接近25%时再切除基本上可肯定是安全的？我想是可以这样考虑的。并不是说你的这些结节是良性的，也不是说不需要处理，而是基于目前的认知，切又切不光，随访又比较安全也不影响预后，那再随访下有何不可呢？

在风险可控的情况下，随访的意义在于：1、推迟手术创伤对机体的伤害；2、等待新的治疗方法或治疗理念的出现。我经常与患者说，放在十几年前原位癌也是切肺叶并加淋巴结清扫，但现在说原位癌不是肺腺癌了，当时被切肺叶的不是就都亏大了吗？讲了这么多，我是希望你了解你自己的病情，并之所以我仍给出下面建议的思考过程与依据。

我的总体建议是：两肺多发结节均考虑早期肺癌范畴的，但目前主病灶也仍风险不算高，实性成分不明显，倾向半年复查随访，若病灶进展并风险增加，再来考虑干预处理，如何处理以及手术切除哪些，届时再综合评估考虑。意见供参考！

感悟：

其实肺结节的诊疗在目前肺癌诊疗指南与各专家共识的指导意见下，不同医生不同的干预时机或干预手术，甚至同样是手术采取不同的术式都是在大体上符合指南精神的，也就是说：随访也对、干预也对，消融也可、手术也可，楔切也行、叶切也行！但我们必得抗清楚：是不是影像上是肺癌就得尽早干预处理？这才是关键所在。放在传统肺癌上，那是当然的，因为早发现、早诊断、早治疗是提高癌症治愈率、生存率的关键所在。但我个人总觉得，现在的磨玻璃肺癌生物学行为明显不同于传统肺癌，传统肺癌早期术后五年生存率也才75%左右，磨玻璃肺癌只观察随访，5年、8年不几乎没进展，仍啥症状也没有的多了去了，甚至十几年了的也很多；但同时多原发的却越来越常见，我碰到最多的多达160来处，随访仍在增加增多中。在致病原因未知、危险性不大、发展缓慢，而外科切除毕竟要切除肺组织，影响肺功能的情况下，监测随访到有风险再考虑处理，肯定比诊断肺癌并机械死板的按多少毫米为界，或多少CT值为界来决定手术与否要合理得多。只是这风险的高低，目前仍比较笼统，各种说法了不一致。《叶建明说结节》的总结是：1、整体密度的增加；2、血管进入并异常增粗；3、出现邻近结构的牵拉；4、范围明显扩大。

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