编者按：每一次技术的进步和理念的更新都可能为软组织肉瘤这一罕见疾病的患者带来新的希望。CSCO指南作为临床实践的重要指引，如何在严格的循证医学要求下筛选和纳入新的研究进展？多学科协作模式又如何在临床实践中落地生根？面对基层医院的挑战，我们又该如何确保指南的有效推广和应用？

本期【医悦汇】特邀北京积水潭医院牛晓辉教授做客对话大咖栏目，深入探讨软组织肉瘤诊疗的前沿问题，为临床医生提供权威指导。

医悦汇：在软组织肉瘤的临床研究与治疗实践中，请问CSCO指南对于循证医学的要求对新进展的纳入起到了怎样的筛选作用？

牛晓辉教授：软组织肉瘤是一种极为罕见的疾病，尽管在该领域已取得诸多进展，但CSCO指南对于纳入其中的循证医学要求极为严格。因此，尽管我们已取得一些进展，其中部分成果符合CSCO指南的证据标准，从而得以纳入指南，但仍有部分进展尚未达到这一标准，因而未能被纳入。然而，这些进展仍具有重要意义，值得我们持续关注与了解。

医悦汇：软组织肉瘤的进展是基于哪些最新的研究发现，对改善这类患者的诊疗困境有哪些意义？

牛晓辉教授：在软组织肉瘤的研究与治疗中，我们应重点关注那些特别难治的亚型。例如，某些软组织肉瘤对化疗极为不敏感，且缺乏有效的针对性药物，如透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤和骨外黏液软骨肉瘤等。

这些肿瘤的诊断难度较大。如果将其误诊为普通软组织肉瘤或其他疾病，可能会采用化疗方法，但这些疾病对化疗极为不敏感。在诊断方面，除了影像学检查外，病理学检查主要依赖显微镜下的图像，而图像的混淆度较高。随着免疫组化技术的出现，为图像相似疾病的鉴别提供了更多方法。如今，我们已进入分子诊断时代，从基因层面可以更准确地鉴别这些疾病。例如，骨外黏液软骨肉瘤存在EWSR1与FUS基因融合；腺泡状软组织肉瘤存在ASPSCR1和TFE3基因重排；透明细胞肉瘤存在EWSR1和ATF1基因融合。通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链式反应（PCR）或二代测序等方法，可以检测到这些基因异常，从而明确诊断。

在诊断明确后，治疗成为关键。这些疾病对化疗极为不敏感，若选择化疗，可能会延误病情，导致疾病进展。目前，除了化疗外，我们还有靶向治疗和免疫治疗等手段。靶向治疗基于基因的特殊性，这些基因的特殊性可能是诊断的依据，也可能是肿瘤形成的驱动突变。相关研究仍在继续，但目前这些进展尚不能纳入CSCO指南，因为证据尚不充分，大多仍处于初期或临床前研究阶段。我们希望患者能够参与临床试验，为指南提供有证据支持的治疗方法。

此外，免疫治疗也在临床中开展。例如，透明细胞肉瘤在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议上已有几篇文章报道，采用联合PD-1或PD-L1的方法进行治疗，并取得了一定进展，但仍需等待最终结果。如果未来有足够高级别的证据，我们一定会将其纳入明年的指南更新中。

对于腺泡状软组织肉瘤，虽然存在基因重排，但针对基因重排的靶向治疗目前仍处于临床前研究阶段。然而，抗血管生成药物、mTOR抑制剂以及联合PD-L1等治疗方法仍在探索中。

对于骨外黏液软骨肉瘤，目前我们主要基于基因层面进行鉴别诊断，相关的临床前实验也已启动，但尚未有免疫治疗的证据。因此，诊断至关重要。目前，手术治疗仍是主要手段，应尽早、尽快且尽可能彻底地进行手术。

总之，尽管在软组织肉瘤的治疗中取得了一些进展，但仍有大量工作需要继续开展，以期为患者提供更有效的治疗方案。

医悦汇：肉瘤的治疗需要多学科协作，请问今年的指南中是否对协作模式提出了更新的建议？在临床实践中，如何更好地去整合影像学、外科治疗等多学科资源，提高患者的治疗效果？

牛晓辉教授：回顾历史，多学科诊疗模式实际上最早起源于骨肿瘤领域，大约始于1970年左右。当时被称为“Golden Triangle”（金三角），即病理、临床和影像三者结合的诊断模式。因此，病理、临床和影像诊断至今仍然至关重要。

然而，随着医学技术的发展，诊断领域已经迎来了新的成员——分子诊断。对于某些疾病，包括我今天提到的三种疾病，仅依靠传统的“三结合”模式已不足以满足诊断需求，因此必须强调多学科的综合应用。

肿瘤本质上是一种基因疾病，因此在基因层面的诊断意识是绝对不能忽视的。

医悦汇：请问您认为在基层医院推广指南中可能会遇到哪些挑战？有哪些建议可以确保基层医院也可以较好地遵循指南，为我们的患者提供规范诊疗？

牛晓辉教授：尽管指南只有一本，但我们面对的却是不同层次、不同地区、不同医院的医生群体。因此，期望每位医生都能全面理解并掌握指南内容是不现实的。事实上，即使是同一本指南，不同医生的理解也可能存在差异。

对于罕见肿瘤，我们首先推荐患者接受中心化治疗，这不仅包括确诊，也包括后续的治疗过程。然而，如何实现中心化治疗，需要广大医生认识到肉瘤是一种极为罕见的疾病。当医生尚未完全掌握指南，或者对指南的理解不够透彻时，面对患者，应首先考虑将其推荐至有资质且经验丰富的专业团队进行治疗。同时，医生自身也应积极向这些专业团队靠拢，学习相关知识，为未来处理类似患者做好准备。

为了帮助医生更好地接触和学习专业团队的经验，CSCO肉瘤指南每年都会组织多次巡讲活动，通常每月至少一次。此外，我们还会进行药物盘点和治疗通路盘点等，相关活动预告和过往课程内容均可在网站上查询。

我们通过不断详解指南，并以基层医生为主要目标，致力于扩大医生群体对罕见病的理解。软组织肉瘤虽然是一类肿瘤，但具有不同的亚型和特性。医生首先需要了解这类肿瘤的共性，然后才能进一步掌握其独特性质。对于基层医生而言，我们希望他们至少对肉瘤有一个基本的概念性认识，因为这一领域确实过于专业且罕见，难以要求每位医生都深入掌握。

然而，对于那些有条件接触和处理这类患者的医生，仅依靠指南可能仍显不足。指南中的内容通常基于严格的循证医学标准，主要起到指引作用。但更重要的是，指南能够帮助医生避免犯错误。在实施治疗，尤其是药物治疗时，CSCO肉瘤专业委员会还出版了肉瘤药物手册，其中详细列出了哪些肿瘤适合新辅助化疗，哪些不推荐，哪些可以进行辅助化疗等。手册中还明确了药物方案和剂量，方便医生参考。我们建议医生在临床实践中“一手拿指南，一手拿手册”，以便更好地指导临床实践。

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