病历摘要

患者，男，10岁，主因“发热2周，皮疹13天，右前胸背红肿3天”入院。

患者于2周前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等其他不适，自行服用退热药物治疗，效果欠佳，次日双上肢出现皮疹，后皮疹逐渐扩散至颜面、颈部、胸背部及四肢，发疹第3天就诊于当地诊所，考虑水痘，给予退热、抗病毒对症治疗（具体用药不详）3天，效果欠佳，仍间断发热，并出现右足皮肤疼痛、肿胀，后就诊于某医院，查血常规：WBC 6.83×10⁹/L，N% 77%，L% 16.4%，考虑水痘，给予阿昔洛韦抗病毒治疗5天，患者右足疼痛较前加重，遂予阿莫西林抗感染治疗2天，患者又出现右前胸背红肿、疼痛，为进一步治疗入住广州中医药大学附属第三医院。既往体健。否认过敏史。

体格检查

体温38.0℃，血压116/73mmHg，脉搏126次/分，呼吸22次/分，神志清楚，周身可见散在疱疹、结痂，右胸背部皮肤红肿、皮温高，触痛明显，巩膜无黄染，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺腹（-），双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 21.46×10⁹/L，N% 90.7%，HBG 115g/L，PLT 475×10⁹/L。肝功能：ALT 482U/L，AST 425U/L，TBIL 10.8μmol/L，DBIL 3.5μmol/L，ALB 24.2g/L。

头部CT：脑内未见明确病变。小儿胸部正位片：心、肺、膈未见明显异常。右胸背部皮肤红肿处穿刺液培养：A组β溶血性化脓性链球菌。

诊断

水痘；右胸背部蜂窝织炎；肝功能不全。

诊断依据

患者为儿童，否认水痘接触史。临床表现为发热及遍布全身的典型疱疹样皮疹，部分新发，部分结痂等，诊断水痘明确；患者出现右足部外踝处皮肤红肿，皮温高，触痛明显，培养见化脓性链球菌，故诊断为皮肤软组织感染，右足及踝部蜂窝织炎明确。

鉴别诊断

水痘需与丘疹样荨麻疹、脓疱疮及其他出疹性疾病相鉴别。

（1）丹毒：临床表现为发热、寒战等，患处皮温高、紧张，并出现硬结及非凹陷性水肿，受累部位有触痛、烧灼痛，伴有淋巴结炎等，可出现脓疱、水疱等，好发于小腿及颜面部。

（2）疖及痈：疖是一种化脓性毛囊及毛囊深部周围组织感染，相邻多个毛囊感染、炎症融合形成的即为痈。临床亦表现为红、肿、痛的小结节，以后逐步肿大，呈锥形隆起。该患者临床表现不符合。

治疗

局部消毒，加强护理；拉氧头孢1g，每8小时1次。2天后体温恢复正常，7天后右胸背部蜂窝织炎逐渐好转，2星期后停用拉氧头孢，痊愈出院。

病例分析

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的儿童期出疹性疾病。水痘患者为主要的传染源，主要通过呼吸道飞沫接触传播，也可通过接触患者疱疹内的疱浆而感染。人群普遍易感，孕妇患水痘时，胎儿亦可被感染。发病后可获得持久免疫。

本病潜伏期较长，起病较急，临床表现为发热及皮肤黏膜先后持续分批出现斑丘疹、疱疹、结痂等各类皮疹，向心性分布，伴有明显瘙痒，好发于2~6岁儿童。

当患儿免疫功能低下时，可演变成重症水痘，从而引起多种并发症，如皮肤细菌感染、肺炎、心肌炎、脑炎、血小板减少（可引起皮肤、黏膜出血，重症可引起肺部出血）等，危及患儿的生命。水痘继发皮肤细菌感染是患儿最主要、最常见的并发症，严重者可致深部软组织坏死，引发败血症。

GABHS（A组β溶血性链球菌）是水痘患者继发皮肤感染最常见病原菌，其次为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等。局部皮疹继发GABHS可导致蜂窝织炎、全身播散出现菌血症，偶见坏死性筋膜炎。A组β溶血性链球菌常发生在水痘患者的皮肤表面，因其产生链激酶、透明质酸酶和DNA酶而分解细胞成分导致感染扩散，尤其是皮疹等所致皮肤屏障功能受损时，从蜂窝组织炎进展到坏死性筋膜炎十分隐秘，经常发生严重的组织坏死，并且出现在临床做出正确诊断之前。

水痘的治疗原则主要是对症治疗如医学隔离、休息、注意水痘皮疹的护理、抗病毒治疗，该患者年龄小于12岁，且病程超过48小时，未抗病毒治疗。水痘治疗的另一个重点是预防并发症，水痘并发症中以细菌感染最常见，多表现为化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎，占2%~3%。

该患者在出疹后约第6天开始出现皮肤肿痛，即出现皮肤感染的并发症，治疗原则是早期采用足量的广谱抗生素，做细菌培养及药物敏感试验，选择有效的抗生素是治疗的关键。

综上，对于水痘患者，为防止发生皮肤细菌感染，应注意保持患者鼻、皮肤及手卫生，不要搔抓皮肤，合并皮肤蜂窝织炎要及时进行细菌性检查，据临床经验及药敏结果尽早选用有效抗生素控制感染，积极对脓液进行切开引流。

参考文献

[1] Bozzola E, Bozzola M, Krzysztofiak A, Tozzi AE, El Hachem M, Villani A. Varicella Skin Complications in Childhood: A Case Series and a Systematic Review of the Literature. Int J Mol Sci. 2016 May 6;17(5):688.

[2] Bendick C, Mey S. Postinflammatory skin changes after varicella infection. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Nov;12(11):1046-7. English, German.

[3] Oliveira GN, Basso S, Sevivas T, Neves N. Varicella complicated by cellulitis and deep vein thrombosis. BMJ Case Rep. 2017 Sep 7;2017:bcr2017221499. 

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