房颤（AF）是围手术期最常见的严重心律失常。术后房颤（POAF）的患病率因手术类型而异。术后房颤定义为任何手术后发生的房颤，通常在术后7天内出现，发病高峰通常在术后48h左右。尽管绝大多数房颤发生在术后第一周内，高达70%的病例在最初4天内出现。但在心脏手术后出院的患者中，有4%的人会出现迟发性术后房颤（长达30天）。在45岁及以上的成年人中，非心脏手术术后房颤的发生率为3%-8%，而非心脏的胸部手术、心脏手术的术后房颤发生率分别高达30%和80%（冠状动脉搭桥术和瓣膜手术联合进行时风险最高）。术后房颤是冠状动脉搭桥术后最常见的心律失常，10%-40%的患者会发生。先前研究表明，心脏手术后发生术后房颤的最高风险期是术后即刻和术后48h。

术后房颤与较差预后相关，包括病残率和死亡率增加、住院和ICU停留时间延长、再入院率升高。与术后房颤相关的并发症包括血栓栓塞事件（包括卒中）和围手术期心脏并发症，如心肌梗死和充血性心力衰竭。

2025年3月，BJA Educ刊发由美国肯塔基州路易斯维尔大学、英国伦敦哈雷菲尔德医院和皇家布朗普顿医院、英国伦敦国王学院四位学者撰写的综述，就围手术期房颤的发病机制、风险因素、高危患者或手术场景、预防和治疗策略等，予以了详细阐述。

 一、病理生理学和风险因素

非心脏手术后术后房颤的病理生理学尚未完全明确，可能是多种因素共同作用的结果。手术应激或疼痛导致交感神经系统激活，释放儿茶酚胺，这是导致房颤发生的一个重要机制。其他促成因素可能包括直接的手术刺激或损伤、血容量过多或过少、术中低血压、贫血、低氧血症、高碳酸血症和代谢失衡。低氧血症通过相互关联的机制诱发术后房颤。低氧血症可能导致直接的细胞缺血，改变心房传导速度、不应期，并增加各向异性。此外，低氧血症或高碳酸血症引起的肺血管收缩会导致右心压力升高和心房扩张，这有助于改变心房组织的传导并使电活动离散。

心脏手术后，除上述因素外，术后房颤还与心脏组织发生的炎症变化有关。C反应蛋白、白细胞和白细胞介素等炎症标志物升高的患者，术后房颤的发生率更高（图1）。

图1围手术期房颤的发生机制

 

易导致术后房颤发生的风险因素可按围手术期阶段进行分类。一项荟萃分析确定了几个与心脏手术，尤其是冠状动脉搭桥手术后术后房颤相关的术前患者相关因素。这些风险因素包括高龄、肾功能不全、左心室射血分数降低和高血压。多项研究已证实，无论手术类型如何，高龄都是术后房颤的独立风险因素。在一项对接受非心胸手术患者的前瞻性观察研究中，也发现高龄是一个风险因素，新发房性心律失常（包括房颤或扑动、阵发性室上性心动过速或多源性房性心动过速）患者的平均年龄为67岁。高血压与房颤之间的关系被认为是由于左心房压力升高，与左心室舒张功能障碍以及随后的心房重构和扩张有关。同样，二尖瓣疾病会增加左心房大小，这会对电传导产生不利影响，如激动离散。男性在心脏手术和非心脏手术后发生术后房颤的风险均会增加。糖尿病也是心脏手术和非心脏手术患者重要的术前风险因素。如前所述，炎症标志物升高与术后房颤的发生相关，而与糖尿病相关的炎症可能在术后房颤发生风险增加中起作用。一项多变量分析显示，糖尿病与房颤独立相关，优势比为1.46。较高的BMI已被确定为心脏手术后新发房颤的风险因素。任何类型的基础心脏病，特别是冠状动脉疾病、心肌病或充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病和心包疾病，无论手术类型如何，都会增加术后房颤的风险。终末期肝病模型（MELD）评分升高和暴发性肝衰竭是肝移植术后房颤的独立预测因素。

Wong等在一项回顾性队列研究中发现，阻塞性睡眠呼吸暂停会增加心脏手术后房颤的风险。房颤也是ICU患者中最常见的心律失常。危重病期间常见的心律失常诱因包括全身炎症、脓毒症、血容量不足、低氧血症和电解质失衡。此外，疾病严重程度和儿茶酚胺的治疗性使用与ICU中新发房颤的发生有关。肾上腺素和多巴胺由于其显著的变时作用，最有可能诱发新发房颤，这会增加心房异位放电。此外，床边超声心动图显示左心房增大与危重病患者新发房颤的发生率增加有关。ICU停留时间延长与术后房颤的发生有关。

术中因素对确定术后房颤的风险很重要。在心脏手术中，手术的类型和范围对术后房颤的风险有很大影响。单纯冠状动脉搭桥术的房颤发生风险为15%-40%，而单纯瓣膜手术的房颤发生风险为37%-50%。二尖瓣手术本身应被视为一个主要风险因素，术后房颤的发生率约为50%。冠状动脉搭桥术和瓣膜手术联合进行的风险高达70%。心脏手术中使用体外循环已被证明会增加术后房颤的风险。促成因素包括心肌缺血时间（可能涉及体外循环期间心肌保护不足）、心脏停搏液的不良反应、插管引起的医源性心房损伤、炎症反应以及交感神经系统的激活。

在非心胸手术中，与其他手术相比，腹部手术术后房颤的发生率更高。Kazaure等发现，接受腹部手术的患者中，年龄大于65岁的有12.5%、年龄大于85岁的有25%的患者术后发生房颤。在另一项关于非心胸手术后术后房颤的综述中，发生围手术期房颤的患者中，有93.2%接受了某种类型的腹部手术或全身手术。其他风险增加的手术包括移植手术（4.8%）、血管手术（1.2%）、骨科手术（0.51%）和头颈手术（0.24%）。Turaga等发现，与开腹手术相比，腹腔镜腹部手术房颤的发生率较低。

无论手术类型如何，术后未及时恢复或停用β受体阻滞剂会增加术后即刻发生术后房颤的风险。相比之下，在围手术期持续使用β受体阻滞剂或在心脏手术后开始使用，可使术后房颤的发生率降低51%-68%。同样，Mathew等发现，在心脏手术前或术后开始使用ACEIs也与术后房颤风险降低相关，而停药则会增加风险。然而，2019年的一项系统综述发现，ACEI治疗在降低房颤的后遗症（包括卒中、住院时间或围手术期死亡率）方面，风险降低作用并不显著。另一项研究指出，对于有血管麻痹综合征风险的患者，最好避免使用ACEI。低镁血症虽然已知会导致心脏手术后室上性心动过速，但作为术后房颤的潜在病因存在争议；最新的欧洲心脏病学会指南不支持预防性使用镁来预防房颤。最近一项对20项随机对照试验的荟萃分析，纳入超过2400例患者，结果表明补充镁剂可有效降低冠状动脉搭桥手术后的术后房颤发生率（表1）。

表1 围手术期房颤的风险因素

 二、房颤的识别和风险预测

由于术后房颤与较高的病残率和死亡率相关，因此更准确地预测个体风险对于预防和指导治疗至关重要。已经开发了几种评分系统，如CHA₂DS₂-VASc评分、POAF评分、HATCH评分和COM-AF评分，以帮助识别有风险的患者。然而，目前对于预测术后房颤的公认风险模型尚未达成共识。CHA₂DS₂-VASc评分旨在评估房颤患者血栓栓塞并发症的风险，已在前瞻性和回顾性研究中验证其也可用于预测心脏手术后的房颤。Segar等在对几种预测评分模型的回顾性单中心分析中发现，POAF评分表现最佳。然而，Burgos等最近开发了COM-AF评分，作为一种综合风险评估模型，它结合了POAF、CHA₂DS₂-VASc和HATCH模型中几个具有高预测价值的变量，并且发现与单个模型相比，它具有最佳的区分能力。

未来风险识别和预测的可能性包括机器学习模型。经典回归方法中自变量对多重共线性的敏感性使得逻辑回归分析难以分析大量变量。最近一项回顾性研究检验了两种机器学习方法（梯度提升决策树和支持向量机）和逻辑回归，以构建心脏手术后房颤的预测模型，发现支持向量机具有最佳的预测效率，以及最高的准确性、特异性和阳性预测值。通过决策曲线分析，这三种模型都实现了适当的净效益，表明了它们潜在的临床应用价值。El-Sherbini等在2023年的一篇文献综述中进一步支持了机器学习的应用，他们研究了超过10种不同的模型。他们得出结论，机器学习有助于预测心脏手术后术后房颤的发生，并且由于其分析不同相关性的能力以及纳入多个人口统计学和临床变量的潜力，可能比传统风险评分更具优势。

 三、围手术期房颤的预防

围手术期维持内环境稳定对预防心律失常至关重要。始终应将维持血容量正常和电解质平衡作为目标。因此，无论处于围手术期的哪个阶段，任何电解质异常都应及时纠正。补充钾和镁对降低包括房颤在内的围手术期心律失常风险尤为关键。

β受体阻滞剂治疗，最常用的药物如美托洛尔或卡维地洛，是预防术后房颤的主要手段。心血管麻醉医师协会和欧洲心胸麻醉医师协会均以I类推荐的方式建议：对于术前未服用β受体阻滞剂的心脏手术患者，围手术期应持续使用，并在术后早期预防性启用。遗憾的是，目前缺乏支持术前或术中开始新的β受体阻滞剂治疗的数据。

胺碘酮常用于预防术后房颤。Baeza-Herrera等研究表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使心脏手术后房颤的发生率降低57%，需治疗人数为7.4。当β受体阻滞剂禁忌使用时，胺碘酮通常作为二线药物，对于高风险患者，胺碘酮有IIa类推荐。先前比较胺碘酮和β受体阻滞剂预防术后房颤的研究表明，在房颤发生率、疗效和安全性方面没有差异。但是，虽然胺碘酮维持窦性心律的成功率较高，但它（与索他洛尔一样）受到显著不良反应的限制。这些不良反应包括显著的心动过缓和低血压发生率，以及长期使用时的肺毒性、甲状腺和肝功能障碍。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是另一种预防药物，当β受体阻滞剂不耐受或禁忌使用时，是推荐的替代药物。一项较早的荟萃分析发现，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂与室上性心律失常减少相关（OR 0.62；95%CI 0.41-0.93）。然而，其使用受到与房室传导阻滞增加和低心排血量综合征相关的限制。

血管活性药物的选择可能会影响术后房颤的发生。具体而言，在心脏手术后发生血管麻痹性休克的患者中，一项双盲随机对照试验比较了去甲肾上腺素和血管加压素的输注效果。血管加压素组中房颤的发生率较低，且因急性肾损伤需要肾脏替代治疗的患者显著减少。最近的一项随访荟萃分析证实了这些发现。

关于预防术后房颤，还研究了其他几种预防策略，但结果尚不明确。在一项小型随机对照试验中，对于需要体外循环的心脏手术患者，术前7天开始使用阿托伐他汀，可使相对风险降低39%。Arsenault等在Cochrane综述中指出，当β受体阻滞剂、胺碘酮或两者均禁忌使用时，心房起搏和心包后切开术可能有助于预防术后房颤。鉴于全身炎症增加与术后房颤的发病机制和风险相关，NSAIDs已被证明可以降低房颤的发生几率。秋水仙碱在COPPS试验中被研究用于此用途，与安慰剂相比，它可降低术后房颤的发生率（12% vs 22%，RR降低45%；95%CI 34-94%）。同样，一项对31项随机对照试验的大型荟萃分析，纳入超过1900例患者，发现心脏手术期间使用类固醇可显著降低术后房颤的风险，欧洲指南对此有IIb类推荐。最近，COP-AF试验发现，秋水仙碱并不能显著降低接受大型非心脏胸部手术患者发生具有临床意义的房颤的发生率。

对各种术中及术后麻醉相关的预防术后房颤策略的研究产生了有趣的结果。Liu等研究了右美托咪定与丙泊酚用于镇静，并比较其对降低心脏手术后新发房颤发生率的作用，发现两者存在统计学显著差异（右美托咪定组为13.6%，丙泊酚组为36.4%）。这也导致了ICU中位停留时间缩短，但与低血压发生率增加相关。这种预防作用的可能机制包括减轻炎症反应、降低交感神经张力以及改变心肌细胞的钙电流，从而延长有效不应期。

尽管理论上有好处，但支持常规使用区域麻醉来降低交感神经张力和减少房颤发生率的数据有限。胸段硬膜外麻醉一直是有相关描述的技术，可能在非心脏手术中发挥作用，但由于需要全身肝素化，其在心脏手术中的应用受到限制。目前关于新型区域麻醉阻滞在这种情况下的应用数据有限（图2）。

图2 围手术期预防或减少房颤发生的策略

 四、围手术期房颤的预后和管理

历史数据表明，术后房颤预后较差，并发症、发病率和死亡率风险增加。POISE试验对8000多例接受非心脏手术的患者进行随机分组，分别接受β受体阻滞剂或安慰剂以降低围手术期心血管事件风险，发现发生新发、具有临床意义的房颤的患者，术后30d内卒中的风险更高。在调整其他风险因素后，这一发现仍然存在，OR为3.51，95%CI 1.45-8.52。此外，一项更大规模的队列研究，对160多万名接受非心脏手术的患者进行了长期卒中风险的研究，发现0.78%的患者发生了术后房颤；在这些患者中，出院后1年的累积卒中风险为1.47%，而未发生术后房颤的患者为0.36%，RR为2.0，95%CI 1.7-2.3。

除卒中外，术后房颤还会增加充血性心力衰竭（RR 3.9，95%CI 2.9-5.3）、心肌梗死（RR 4.2，95%CI 2.7-6.6）、心搏骤停（RR 8.0，95%CI 3.9-16）、细菌性肺炎（RR 7.4，95%CI 5.5-9.9）的风险，并延长住院时间（延长2.5天，95%CI 1.9-3.1天）。

围手术期房颤治疗的首要目标应该是识别并尽可能处理导致房颤的可能机制。如果未解决可改变的风险因素，随后进行的心律或心率控制尝试不太可能有效。

在普通人群中，对于无症状且血流动力学稳定的患者，传统上认为将房颤转复为窦性心律是首选的治疗方案。然而，越来越多的证据表明，与心率控制相比，转复心律并没有临床益处。2002年的AFFIRM试验是第一项也是规模最大的一项研究，在4000多例患有非瓣膜性房颤且有卒中或死亡高风险的患者中，比较了心率控制和心律控制的效果。使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛进行治疗时，两种方法在生存率、并发症或住院时间方面均无差异。

术后房颤通常是自限性的，术后平均持续时间为11-12h，对血流动力学的急性影响较小，80%发生术后房颤的患者在发作后的最初24h内会自发恢复窦性心律。这进一步支持了最初采用心率控制的管理策略，以便有可能实现自发复律。β受体阻滞剂治疗心率控制是标准的治疗选择，特别是对于合并缺血性心脏病的患者。其他药物，如胺碘酮、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）和地高辛，也可根据患者的特征和合并症考虑用于控制心率。最佳的目标心率尚不清楚，最近的指南根据AFFIRM和RACEII研究的数据，建议稳定或慢性房颤患者的心率<100次/分钟。然而，对于有症状的患者或左心室收缩功能患者或左心室收缩功能降低的患者，更严格地将心率控制在<80次/分钟可能是有益的。特别是在心脏手术后，无症状患者的心率目标应设定为<100次/分钟。

当房颤导致症状或血流动力学不稳定时，应立即进行同步直流电复律，将心律转复为窦性心律，以此来控制心律。如果患者血流动力学稳定，但无法实现充分的心率控制或无法耐受房颤，可以考虑进行电复律或药物复律。药物复律的选择，与心率控制药物的选择一样，应根据患者特定的风险因素和药物相互作用来确定，同时考虑每种药物的安全性。胺碘酮、普鲁卡因胺、氟卡尼、普罗帕酮和维纳卡兰等抗心律失常药物，会根据特定的合并症、给药途径和实现复律的时间进程来使用。维纳卡兰是一种心房选择性抗心律失常药物，已在欧洲获批，但未获得美国FDA批准。它专门针对心脏手术后的术后房颤进行了研究，欧洲心脏病学会对其有IIb类推荐。

抗凝治疗一直是预防与房颤相关的血栓栓塞事件的主要手段，尤其是在急性期作为初始措施。在术后房颤的情况下，启动抗凝治疗的决策以及药物的选择（基于药代动力学和可逆性）具有挑战性，因为需要在术后高凝状态下权衡这种治疗的利弊，如果术后手术止血不充分，出血风险会很高。大多数指南建议，对于持续超过48h的术后房颤，应开始抗凝治疗；应评估风险和获益的平衡，并使用CHA₂DS₂VASc评分评估血栓形成风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险，以此来决定是否开始抗凝治疗。对于高风险或已知无法耐受抗凝治疗的患者，通过外科结扎（对于术前已知患有房颤的患者，可在其他心脏手术时同时进行）或使用微创导管封堵术来排除左心耳，是降低血栓栓塞风险的一种选择。

抗凝治疗用于预防血栓栓塞后遗症的一级风险，同时对于合并充血性心力衰竭的患者也具有降低死亡率的益处（表2）。

表2 围手术期房颤的处置策略

消融治疗，在心脏手术患者中最常见的是通过联合外科手术（即迷宫手术）来实现肺静脉隔离，对于围手术期已知患有房颤的患者，这是一种有益的心律控制选择。虽然在围手术期并不常见，但外科消融、导管消融和杂交消融治疗为有症状、药物难治性房颤提供了长期治疗方案。在多项随机试验中，对房颤消融与药物控制心律进行了比较，对于维持长期窦性心律而言，消融治疗可能是更有效的治疗选择。

 五、结论

围手术期房颤是最常见的心律失常之一。它对个体的病残率和死亡率以及医疗保健系统都有深远的影响。进行适当的风险识别，然后制定预防策略至关重要，在围手术期环境中，这应包括多学科协作，麻醉医师、外科医师和心脏电生理学家共同协调，旨在降低房颤的发生率，尤其是在高危患者中。机器学习风险预测模型为提高预测术后房颤的准确性提供了有前景的工具。如果发生术后房颤，急性管理通常包括心率控制，除非心律失常导致血流动力学不稳定或引起明显症状。对于血流动力学影响显著的房颤，应尽早进行同步直流电复律，并可在咨询心脏病学同事后开始药物抗心律失常治疗。持续性房颤的长期管理可能还需要抗凝治疗和消融治疗。

原始文献：

Haysley J, Soliman-Aboumarie H, Huang J, Kalra DK. Perioperative atrial fibrillation. BJA Educ. 2025;25(3):99-106. doi: 10.1016/j.bjae.2024.10.006.

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