摘 要

目的  分析神经梅毒（neurosyphilis，NS）患者的临床资料，探讨影响其日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）的因素。

方法  对90例NS患者的临床资料进行回顾性分析，使用巴塞尔指数（Barthel index，BI）评估患者入院时ADL，将患者分为无需依赖组、轻度依赖组和中重度依赖组，通过比较分析和多因素线性回归分析，探讨ADL的影响因素。采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估临床指标对出院时ADL恢复不良（BI评分≤60分）患者的预测效能。

结果  90例NS患者，年龄（54.17±12.45）岁，男性70例（77.78%）。临床表现中精神行为异常（44.44%）最为常见，其次为肢体感觉或运动障碍（25.56%）、构音障碍（16.67%）。根据BI评分分组，无需依赖组41例（45.6%），轻度依赖组31例（34.4%），中重度依赖组18例（20.0%）。3组比较，中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）逐渐增高[2.80（1.97，4.73）vs. 3.80（2.28，4.89）vs. 5.37（3.76，7.20）]，中重度依赖组分别高于无需依赖组及轻度依赖组（P<0.05）；脑脊液蛋白浓度逐渐增多[427（341，644）mg/L vs. 553（425，830）mg/L vs. 933（641，1706.5）mg/L]，两两比较均有统计学差异（P<0.05）。多因素线性回归分析显示，NLR（β=-0.242，P=0.018）和脑脊液蛋白浓度（β=-0.461，P<0.001）与入院时的ADL呈负相关。脑脊液蛋白浓度预测出院时ADL恢复不良患者的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.806（95%CI: 0.708~0.883，P<0.001），最佳截断值为620 mg/L，敏感性和特异性分别为86.7%和69.4%。

结论  NS患者主要临床表现为精神行为异常，NLR、脑脊液蛋白浓度增高与ADL降低相关联，早期积极干预炎症反应及脑脊液蛋白异常可能为改善患者预后提供新思路。

关键词 

神经梅毒；精神行为异常；日常生活能力；巴塞尔指数；脑脊液；炎症；回归分析

神经梅毒（neurosyphilis, NS）是由苍白密螺旋体破环脑实质或脑膜引起的慢性感染性疾病，其神经精神症状异质性高且起病隐匿，易漏诊误诊^[1-3]。若未及时治疗，可导致不可逆的神经系统损害，包括瘫痪、痴呆等，影响患者日常生活活动能力（activity of daily living，ADL），甚至危及生命^[4-5]。目前国内针对NS患者ADL的系统研究存在明显空白。尽管巴塞尔指数（Barthel index，BI）已广泛应用于卒中及痴呆患者ADL的评估^[6-7]，但其在NS领域应用的文献报道很少。本研究回顾性分析90例NS患者的临床数据，采用BI评估工具系统探讨影响NS患者ADL的因素，以便早期干预，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年11月至2023年2月于南京市第二医院神经内科住院的NS患者。纳入标准：①符合NS诊断标准；②年龄≥18岁，性别、病程不限；③入院和出院ADL评分完整；④住院期间进行腰椎穿刺检查。NS的诊断基于2020年中国疾病预防控制中心的《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020版）》^[8]：①脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）甲苯胺红不加热血清试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）和CSF梅毒螺旋体凝集试验（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）阳性；②CSF-TRUST阴性而CSF-TPPA阳性，且在无其他已知原因的情况下，CSF蛋白浓度>500 mg/L，CSF白细胞计数≥5×10⁶/L，以及无其他已知原因所致的符合NS的临床症状和体征。排除标准：①临床资料不完整者；②人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者；③其他原因导致日常生活不能自理者；④合并肿瘤、自身免疫性疾病、重要脏器严重感染者。本研究经我院伦理委员会审批（编号：2023-LY-kt107）。全部患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，包括一般资料、梅毒血清学指标、CSF参数、常规血液学指标，以及评估入院和出院时ADL。

一般资料包括年龄、性别、临床症状和体征、病程、住院时间、住院花费等。梅毒血清学指标包括血清梅毒TPPA和TRUST。CSF参数包括梅毒TPPA、梅毒TRUST滴度、蛋白浓度、白细胞计数（white blood cell count, WBC）。常规血液学指标：血常规，包括WBC、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）、血红蛋白、血小板；超敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein, hs-CRP）；凝血功能，包括凝血酶原时间、纤维蛋白原；白蛋白。

采用BI评估患者入院和出院时ADL。BI一共包括10个项目，最高分是100分，分数越低表明完成每项活动更需要帮助。其中100分为无需依赖；61~99分为轻度依赖；41~60分为中度依赖；总分≤40分为重度依赖^[9]。出院时BI≤60分定义为ADL恢复不良（患者生活质量大大降低）。本研究根据入院时BI评分将NS分为无需依赖组、轻度依赖组和中重度依赖组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0和MedCalc19进行统计分析。年龄、血红蛋白、血小板、白蛋白为正态分布，用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用单因素方差分析，事后分析采用Bonferroni法校正。住院时间、住院花费、WBC、NLR、纤维蛋白原、CSF蛋白浓度等资料为非正态分布，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（Q_L，Q_U）]描述，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，事后分析采用Bonferroni法校正。性别、病程>1年、hs-CRP>5 mg/L用构成比描述，组间比较采用χ²检验，神经精神症状和体征用Fisher精确概率法。比较分析有统计学意义的变量纳入多因素线性回归，分析患者入院时ADL的独立影响因素。通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）评价CSF蛋白浓度对于出院时ADL恢复不良NS患者的预测效能。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者的一般资料和临床表现 共纳入90例NS患者，平均年龄（54.17±12.45）岁，男性70例（77.78%）。使用青霉素驱梅有79例（87.78%），使用头孢曲松驱梅有11例（12.22%）。患者临床表现中精神行为异常（44.44%）最为常见，其次为肢体感觉或运动障碍（25.56%）、构音障碍（16.67%）。见表1。

Tab.1   Clinical manifestations of patients with neurosyphilis表1   NS患者的临床表现（n=90）

2.2 3组患者一般资料比较 根据入院时BI评分将NS分为无需依赖组（41例）、轻度依赖组（31例）和中重度依赖组（18例）。3组患者年龄（F=7.854，P=0.001）、性别（χ²=9.892，P=0.007）、有神经精神症状和体征（P=0.011）、住院时间（H=8.338，P=0.015）和住院花费（H=21.661，P<0.001）差异有统计学意义。两两比较，与无需依赖组相比，轻度依赖组和中重度依赖组患者年龄更高（均P<0.05），轻度依赖组患者男性比例更高（P<0.05）、有神经精神症状和体征比例更高（P<0.05），轻度依赖组和中重度依赖组患者住院时间更长（均P<0.05）。住院花费在两两比较中差异均有统计学意义（均P<0.05）。病程>1年在3组间差异无统计学意义（χ²=0.629，P=0.730）。见表2。

Tab.2   Comparison of general data among three groups of patients表2   3组患者一般资料比较

1）与无需依赖组比较，方差分析后，经Bonferroni检验，P<0.05；2）与无需依赖组比较，经χ²检验，P<0.05； 3）与无需依赖组比较，经Mann-Whitney U检验，Bonferroni法校正，P<0.05；4）与轻度依赖组比较，经Mann-Whitney U检验，Bonferroni法校正，P<0.05。

2.3 3组患者实验室检查结果比较 所有患者血清梅毒抗体TRUST与TPPA示阳性。所有患者CSF梅毒抗体TPPA均示阳性；CSF TRUST阳性53例（58.89%），TRUST阴性者37例（41.11%），阳性患者中滴度1∶1者14例（15.56%），1∶2者9例（10.00%），1∶4者12例（13.33%），1∶8者8例（8.89%），1∶16者9例（10.00%），1∶64者1例（1.11%）。血清梅毒TRUST滴度（H=4.012，P=0.135）、CSF梅毒TRUST滴度（H=3.523，P=0.172）在3组间差异无统计学意义。见表3。

Tab.3   Comparison of peripheral blood and cerebrospinal fluid results among three groups表3   3组患者外周血以及脑脊液结果比较

注：TRUST，甲苯胺红不加热血清试验；CSF，脑脊液；hs-CRP，超敏C反应蛋白；WBC，白细胞计数；NLR，中性粒细胞/淋巴细胞比值。1）与无需依赖组比较，经χ²检验，P<0.05；2）与无需依赖组比较，经Mann-Whitney U检验，Bonferroni法校正，P<0.05；3）与轻度依赖组相比，经Mann-Whitney U检验，Bonferroni法校正，P<0.05；4）与无需依赖组相比，方差分析后，经Bonferroni检验，P<0.05。

hs-CRP>5 mg/L（χ²=11.722，P=0.003）、NLR（H=11.428，P=0.003）、纤维蛋白原（H=10.235，P=0.006）、白蛋白（F=4.526，P=0.014）、CSF蛋白浓度（H=17.206，P<0.001）在3组间差异有统计学意义。两两比较，与无需依赖组相比，轻度依赖组和中重度依赖组患者hs-CRP、纤维蛋白原升高（P<0.05），白蛋白下降（P<0.05），中重度依赖组NLR升高（P<0.05）；与轻度依赖组相比，中重度依赖组NLR升高（P<0.05）。CSF蛋白浓度在两两比较中差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

2.4 多因素线性回归分析 纳入上述组间差异有统计学意义的临床指标构建多因素线性回归方程，回归方程有统计学意义（F=6.480，P<0.001），NLR（β=-0.242，P=0.018）和CSF蛋白浓度（β=-0.461，P<0.001）与入院时的ADL负相关。见表4。

Tab.4   Linear regression analysis of factors influencing ADL in hospitalized patients with neurosyphilis at admission表4   NS住院患者入院时ADL影响因素线性回归分析

注：模型调整R²=0.369。hs-CRP，超敏C反应蛋白；NLR，中性粒细胞/淋巴细胞比值；CSF，脑脊液。

2.5 CSF蛋白浓度对NS患者出院时ADL恢复不良的预测效能 90例患者经规范化驱梅治疗后，9例患者BI评分提高，75例不变，仍有6例降低。与入院时BI评分[95（80，100）分]相比，出院时BI评分[95（80，100）分]未见明显提高（P>0.05）。出院时BI评分≤60分患者有16例。将出院时ADL作为近期预后指标，建立ROC曲线，CSF蛋白含量预测出院时ADL恢复不良（BI评分≤60分）的AUC为0.806（95%CI：0.708~0.883，P<0.001），诊断的最佳截断值为620 mg/L，敏感性和特异性分别为86.7%和69.4%。见图1。

Fig.1   ROC curve analysis of CSF protein concentration predicting poor ADL recovery at discharge in neurosyphilis patients图1   脑脊液蛋白浓度预测NS患者出院时ADL恢复不良的ROC曲线分析

3 讨论

本研究所纳90例NS患者中，77例患者有症状，最常见的症状为精神行为异常。这与GE等^[10]、LIN等^[11]的研究结果相一致。NS可引起患者ADL受损，影响生活质量，也增加家属的照护负担。本研究根据BI评分将NS分为无需依赖、轻度依赖和中重度依赖组，发现年龄、性别组间差异有统计学意义。该现象可能与两方面机制有关：一方面，年龄增长导致的免疫功能衰退可能增加ADL减弱的风险^[12-14]；另一方面，女性患者体内雌激素的神经保护作用可能降低ADL减弱风险^[15-17]。

既往研究报道，苍白密螺旋体感染后引起的炎症反应是致使全身免疫损伤的主要因素。巨噬细胞迁移抑制因子、B淋巴细胞趋化因子配体-13和白介素-10等炎症因子，在NS患者的CSF或血清中显著升高^[18-21]。本研究发现，炎症标志物hs-CRP、纤维蛋白原、NLR的升高与ADL受损相关。hs-CRP和纤维蛋白原属于急性时相蛋白，在感染或损伤时迅速升高，既往多项研究发现CRP与梅毒分期、预后和临床转归相关^[22-24]。NLR是系统性炎症的标志物，HE等^[25]研究发现NLR可能是诊断NS以及判断该疾病活动性的生物标志物。有研究发现NLR随梅毒患者病情加重不断升高，并与患者近期疗效相关^[26]。本研究通过多因素线性回归分析进一步证实NLR与患者入院时ADL呈显著负相关。本研究发现CSF蛋白浓度在中重度依赖组最高，轻度依赖组次之，无需依赖组最低，并且多因素线性回归分析提示，其与入院时ADL呈负相关。这与谭燕等^[27]、CHEN等^[28]以及本课题组前期研究^[29]结果相一致，NS患者CSF蛋白含量与病情、疾病预后相关联，即蛋白含量越高，病情越严重，预后越差。因此，系统性炎症反应和血脑屏障破坏是NS患者ADL受损的重要机制。此外，本研究发现CSF蛋白浓度可较好地预测患者出院时ADL恢复不良（AUC=0.806），为临床早期识别高危患者提供了潜在工具。

本研究90例患者经规范化驱梅治疗后，仅10%患者ADL改善。与入院时BI评分相比，出院时BI评分未见明显提高。这与JITPRATOOM等^[9]报道的NS阻碍脑卒中后ADL恢复的结果相符，该研究发现，NS组患者在脑卒中后3个月的ADL较基线评估未见明显改善，改善程度明显低于梅毒血清学检查阴性的对照组和隐性梅毒患者。其机制可能涉及“感染-衰老-血管损伤”三联征诱发的神经炎症级联反应，导致神经退行性变和功能恢复潜力下降^[30-31]。另一项研究纳入50例伴有精神症状的NS患者发现，经规范化驱梅治疗2周后，患者ADL较前改善^[32]。研究结果的不同可能归因于纳入NS对象、样本量、观察时间等不同。然而，相关研究仍较少，需要进一步探索。

本研究存在一些局限性：回顾性研究，样本量小，需要多中心、大样本量的前瞻性研究来进一步验证其结果；缺乏随访，未来将进一步研究NS患者CSF蛋白与远期ADL的关联；未对NS发病的分子机制进行深入研究，未来可进一步探索其他炎症因子（如趋化因子13、IL-10）在NS中的角色，以全面解析炎症-神经损伤-功能预后的调控网络。

总之，本研究强调NS患者ADL受损与炎症反应的内在联系，尤其是NLR和CSF蛋白的临床价值。尽管规范化驱梅治疗对部分患者ADL改善有限，但早期干预炎症反应及CSF蛋白异常可能为改善预后提供新思路。未来需结合多组学手段深入探索NS致残机制，以优化个体化治疗策略。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.03.002

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