概述

“T细胞为主瘤样病变”包括以下三个病变：

• Kikuchi-Fujimoto病

• 自身免疫淋巴组织增生综合征

• 惰性T淋巴母细胞增生

 一、Kikuchi-Fujimoto病

定义：

Kikuchi-Fujimoto病（Kikuchi-Fujimoto disease，KFD）又称为组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis）或Kikuchi病，是一种以副皮质区免疫母细胞增生、具有特征性核特点的组织细胞浸润以及有凋亡或明显核碎屑的坏死所导致淋巴结病为特征的自限性疾病。

临床表现：

KFD好发于亚洲人，多见于年轻女性（平均年龄25.5岁），而在儿童中更常见于男孩。病变大多位于一侧颈淋巴结，偶尔累及双侧和其他淋巴结。

临床表现为发热、乏力、体重减轻、皮疹和关节肌肉疼痛，偶可伴有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮和Graves病）。病变大多在1-4个月内可自行消退，但3-21%患者可复发，与累及多个淋巴结（73%）和潜在的自身免疫性疾病（32%）相关。

实验室检查：

贫血（55%）、白细胞减少（9-58%）、ESR升高（32-56%）、LDH水平升高（32-81%）和/或转氨酶升高（24-27%）。

影像学检查：

PET-CT可见高PDG摄取

病理组织学：

大体上，淋巴结最大直径＜2cm。

显微镜下：

早期（增生期），表现为反应性滤泡和/或副皮质区背景上多个互不相连的斑片状受累区，由增生淋巴细胞、组织细胞和浆细胞样树突细胞组成。组织细胞胞浆丰富，常吞噬细胞碎屑、核呈新月形、扭曲或印戒样，浆细胞样树突细胞胞浆中等量，病变内可见单个细胞坏死（凋亡）和明显核碎屑的坏死，但缺乏中性粒细胞。

中期（坏死期），表现为斑片状受累区可融合成不规则地图状坏死，中央坏死区嗜伊红凝固性坏死，混有许多组织细胞和核碎屑，周围为组织细胞和淋巴细胞（大多为CD3+/CD8+T细胞），外层为淋巴细胞和免疫母细胞。

病变开始消退（黄色瘤期），表现为坏死灶被纤维和肉芽组织代替，出现大量泡沫状组织细胞。

免疫组化：

增生淋巴细胞为CD3+CD4+T细胞；组织细胞表达CD68+，CD163+，CD4+，MPO+；浆细胞样树突细胞CD123+，TCL1，TCF4。

图1 Kikuchi病早期改变，淋巴结结构部分破坏。

图2 Kikuchi病，明显的凋亡，组织细胞（蓝色箭头），细胞核扭曲。小淋巴细胞（黑色箭头），浆细胞（绿色箭头）。

图3 Kikuchi病 组织细胞免疫组化表达CD68和MPO。

图4 Kikuchi病 浆细胞样树突细胞免疫组化表达CD123。

图5 Kikuchi病 深染区为残存的淋巴结，淡染区为片状坏死。

图6 Kikuchi病中期（坏死期） 淡染区高倍镜下显示坏死明显，可见核碎片、凋亡的细胞、组织细胞，未见中性粒细胞。

图7 Kikuchi病晚期（黄色瘤期） 高倍镜下可见较多的泡沫样组织细胞。

鉴别诊断：

1、系统性红斑狼疮相关淋巴结病

（Systemic lupus erythematosus-associated lymphadenopathy）：

组织学可类似KFD，显微镜下表现淋巴结副皮质区扩大，存在明显增生浆细胞、免疫母细胞、组织细胞，凋亡细胞和坏死，坏死灶内或附近可见苏木素小体，此外可见明显反应性滤泡增生和血管炎。

图8 左图系统性红斑狼疮相关淋巴结病，右图高倍镜下可见较多的浆细胞、免疫母细胞。

2、传染性单核细胞增多症

（Infectious mononucleosis，IM）

组织细胞等以及上皮样组织细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿。IM是一种由EB病毒感染引起的急性、自限性传染性疾病，累及淋巴结结构扭曲，副皮质区扩大，免疫母细胞、成熟和不成熟浆细胞增生，可有RS样细胞，常见凋亡和灶性坏死，增生细胞EBER+。

图9 左图 传染性单核细胞增生症。右图 原位杂交EBER(+)。

3、传染性坏死性肉芽肿性淋巴结炎

（Infectious necrotizing granulomatous lymphadenitis）：

某些微生物，如分枝杆菌和真菌感染，猫抓病等可引起坏死性肉芽肿性淋巴结炎。

光镜下显示淋巴结干酪样或非干酪样坏死、其间可见各种炎症细胞增生，包括单核细胞样B细胞、免疫母细胞、浆细胞、浆样树突细胞和组织细胞等以及上皮样组织细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿。

特殊染色、组织培养、血清学和/或分子技术检测可证实感染病因。

（1）结核性淋巴结炎。

图10 结核性淋巴结炎，干酪样坏死、朗格汉斯巨细胞。抗酸染色可见红色、杆状的结核杆菌。

（2）猫抓病是由汉氏巴尔通体感染引起的坏死性肉芽肿性淋巴结炎，镜下表现为由滤泡增生，滤泡间增生单核细胞样B细胞、散在中性粒细胞、免疫母细胞、浆细胞和组织细胞以及互相融合成不规则形和星形的化脓性肉芽肿所组成；Warthin-Starry染色可显示成簇的细菌。

图11 猫抓病 滤泡增生，滤泡间可单核样B细胞，可见中性粒细胞，坏死灶不规则。瑞氏染色，黑色为汉氏巴尔通体细菌。

（3）荚膜组织胞浆菌是引起淋巴结炎最常见的真菌之一，镜下表现为坏死性或非坏死性肉芽肿性炎，周围可有纤维化，六胺银染色可显示其酵母型菌。

图12 荚膜组织胞浆菌病坏死、纤维化。高倍镜下胞浆丰富，六胺银染色可显示其酵母型菌。

4、Kawasaki病

（Kawasaki disease）：

又称为黏膜皮肤淋巴结综合征，主要累及5岁以下亚洲儿童的罕见炎症性疾病。

临床表现：最初表现为至少持续5天的高热，眼结膜炎、皮疹和四肢远端病变，口腔黏膜炎和淋巴结肿大；继之脱皮（尤其手和足）关节痛，腹泻、呕吐或腹痛。如不治疗可发生血管炎，威胁生命。静脉内注射γ球蛋白和/或高剂量阿司匹林可治愈。

病理学：病变显示地图样纤维素性坏死、核碎屑、伴中性粒细胞浸润，可见纤维素性血栓，常超出坏死区和动脉炎。

图13 Kawasaki病 地图样坏死，浸润的炎性细胞为中性粒细胞，坏死灶及周围血管炎，血管内可见纤维素性血栓。

5、单纯疱疹病毒淋巴结炎

（Herpes simplex virus lymphadenitis）

SHV-1和SHV-2感染偶可引起坏死性淋巴结炎，表现为副皮质区免疫母细胞增生和显著坏死，坏死区含有许多中性粒细胞和核碎屑，其间可见病毒包涵体和多核巨细胞；免疫组化显示SHV-1和SHV-2病毒抗原+。

图14 单纯疱疹病毒淋巴结炎 副皮质区免疫母细胞增生和显著坏死，病毒包涵体（黑色箭头）。

6、淋巴结梗死

（Lymph node infarction）

淋巴结梗死是由于淋巴结内外血栓形成（继发于感染、血管炎和栓塞等），继发于淋巴瘤或转移癌以及不明原因（原发性）所致。

淋巴结梗死大多发生于浅表淋巴结，表现为淋巴结部或全部凝固性坏死，梗死灶内无核碎屑，其间的影细胞可保留全B-或T-细胞标记，梗死灶周可呈现急慢性炎症。

图15 淋巴结梗死 淋巴结部或全部凝固性坏死。

7、药物诱导性坏死

（Drug-indused necrosis）

药物诱导性坏死是由抗惊厥药物（如苯妥英钠）或抗生素和水杨酸类等多种药物可以引发坏死性淋巴结炎；淋巴结的副皮质区免疫母细胞增生和明显坏死，伴有嗜酸性粒细胞浸润。

图16 药物诱导性坏死

 二、自身免疫淋巴组织增生综合征

定义：

自身免疫淋巴组织增生综合征（Autoimmune lymphoproliferative syndrome，ALPS）是一种以与Fas介导凋亡通路中的胚系或体细胞缺陷以及αβCD4/CD8双阴性T(DNT)细胞聚积相关为特征的先天性或获得性免疫错误所导致的自身免疫性疾病。

临床表现：

ALPS好发于儿童和青年人，其中ALPS-FAS常发生于幼儿，而ALPS-sFAS发生年龄范围广，表现为淋巴结病、肝脾肿大和自身免疫性血细胞减少，有些患者可同时发生IgG4相关疾病。ALPS患者发生淋巴瘤危险性增加，包括cHL，NLPHL，DLBCL，BL，FL和（偶尔）TCL和HS；脾切除后发生脓毒血症的危险性增高。

实验室检查：

显示自身抗体阳性反应，循环中CD4-和CD8-T(DNT)细胞增加。

病理组织学：

大体上，淋巴结和脾脏增大，质地均一。

显微镜下：

淋巴结显示反应性滤泡增生和副皮质区显著增生，增生的细胞由DNT细胞和多克隆性浆细胞组成，DNT细胞可有不同程度不典型性；当同时存在生发中心进行性转化（PTGC）、Castlenan病样组织学或叠加上浆细胞增多时可掩盖ALPS的组织学特征；淋巴结外，包括脾脏和骨髓具有相似细胞的浸润。

免疫组化：

DNL细胞除CD4-/CD8-外，还显示CD3+，CD45RA+，CD45RO-，CD57+，TIA1+和perforin+

图17 自身免疫淋巴组织增生综合征 淋巴结显示反应性滤泡增生和副皮质区显著增生。

图18 自身免疫淋巴组织增生综合征 副皮质区T细胞增生。

图19 自身免疫淋巴组织增生综合征 增生的T细胞可见明显的核仁。

图20 自身免疫淋巴组织增生综合征 生发中心免疫组化CD20阳，生发中心外CD3阳。

图20 自身免疫淋巴组织增生综合征 CD57阳性表达增多。

分子遗传学：

ALPS中FAS突变占85%病例，这些突变中87%为胚系突变(ALPS-FAS)，可为纯合性（常染色体隐性）或杂合性（常染色体显性），少数为FAS体细胞突变(ALPS-sFAS)或其他特异性FAS通路中基因(FASLG，CASP10，CASP8，FADD)突变和不知其下的基因突变(ALPS-U)。

 三、惰性T淋巴母细胞增生

定义：

惰性T淋巴母细胞增生（Indolent T-lymphoblastic proliferation，iT-LBP）是一种单独或与其他疾病（如Castleman病）一起发生于胸腺外淋巴母细胞的非克隆性扩增。

临床表现：

大多发生于30~50岁中年人，男性稍多，最常累及淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腹腔、腹膜后或口咽部）和上消化呼吸道淋巴组织。

病理学：淋巴结结构正常，成簇或成片增生T淋巴母细胞和散在组织细胞位于滤泡间和副皮质区，淋巴母细胞小-中等大，无异型，核分裂像易见；当存在Castleman病时，T淋巴母细胞位于滤泡间。

病理组织学：

淋巴结结构正常，成簇或成片增生T淋巴母细胞和散在组织细胞位于滤泡间和副皮质区，淋巴母细胞小-中等大，无异型，核分裂像易见；当存在Castleman病时，T淋巴母细胞位于滤泡间。

免疫组化：

惰性T淋巴母细胞增生免疫表型与不成熟胸腺细胞相同，CD3+，TdT+，大多CD4+和CD8+，但可CD4-和CD8-，此外CD2+，CD5+，CD7+，CD10+/-，CD99+/-，CD1a+/-，CD34-，CD33-/+，CK-，B细胞标记(CD20，CD79a，PAX5)阴性，LMO2-(但大多数T-LBL表达LMO2)，Ki67+(40~90%)。

图21 惰性T淋巴母细胞增生

图22 惰性T淋巴母细胞增生 免疫组化TDT阳性表达。

图23 惰性T淋巴母细胞增生

图24 惰性T淋巴母细胞增生，滤泡间散在的T淋巴母细胞TDT免疫组化阳性表达。

分子遗传学：

无TCR基因重排

预后：

惰性T淋巴母细胞增生呈惰性经过，不需要特殊治疗，必须与T淋巴母细胞淋巴瘤鉴别，以避免不必要的侵袭性治疗。

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