气管切开术在重症监护病房（ICU）中因多种原因被广泛实施。本文概述了通过多学科团队的积极管理，帮助患者从呼吸机和气管切开术中脱机并过渡到社区的过程。

引言

大约10%到20%的ICU患者会接受气管切开术（McGrath等人，2020年）。这种通过经皮或外科手术将气管切开管插入气管前部的程序，通常是作为选择性手术进行的。然而，在如即将出现气道阻塞等紧急情况下，气管切开术会紧急进行。气管切开术的常见适应症包括长期机械通气、需要促进肺部清洁、气道保护、缓解上气道阻塞以及作为手术的一部分。最常见的适应症是为了在呼吸衰竭中帮助患者脱离机械通气。

从呼吸机中解脱分为三种类型：简单、困难和延长（Boles等人，2007年）。大多数ICU中接受侵入性机械通气的患者会发生简单脱机，通气在第一次成功的自主呼吸试验后停止。困难脱机涉及最多三次自主呼吸试验，且从第一次不成功的试验到成功脱离呼吸机的时间少于七天。延长脱机发生在患者失败三次或更多次自主呼吸试验，或者在第一次不成功的试验后需要七天或更长时间的机械通气。

困难和延长脱机组的ICU死亡率更高，机械通气超过21天的患者，其ICU操作次数和医院死亡率也更高（Haas和Laik，2012年）。许多可能需要长期通气的患者最终会接受气管切开术，气管切开术的频率增加部分是由于经皮技术的广泛采用以及新冠疫情期间的推动（Mehta等人，2015年；QEBH，2020年）。气管切开术的好处包括减少咽部和喉部创伤、降低镇静剂需求、促进言语、更容易更换气管切开管、便于口腔卫生、改善分泌物清除、提高声门功能、改善呼吸机力学，从而可能更早地脱离呼吸机。不幸的是，预测拔管成功的可能性和所需的通气时间是不精确的，气管切开术插入的最佳时机仍然存在争议。

从重症监护病房到家庭或出院的过渡

从呼吸机和气管切开术中脱机是患者从重症疾病中康复过程的一部分，这对于提高生活质量、降低医疗成本和负担至关重要。长期机械通气会增加感染、呼吸机相关肺损伤和呼吸肌萎缩的风险。因此，临床医生应尽量减少侵入性机械通气的持续时间。在气道中放置人工管会导致相当多的短期和长期并发症。早期并发症包括出血、误吸、气胸、皮下气肿、气管切开管移位、造口感染和气管-无名动脉瘘。晚期并发症包括气管软化、气管狭窄、气管食管瘘和造口肉芽组织形成。除非使用单向阀等修改，否则沟通也会受到限制，由于咽部抬高减少、喉部结构失用性萎缩和声门下气压丧失等原因，吞咽困难也很常见（Skoretz等人，2020年）。

当患者从重症监护环境中过渡出来时，医疗保健提供者应积极评估患者是否适合从呼吸机和气管切开术中脱机（见图1），并加快这一过程，同时监测不良事件。

图1：对脱管的思考

呼吸机支持的脱机

成功的呼吸机脱机涉及平衡呼吸肌功能和呼吸功。即使是短暂的机械通气也会导致膈肌肌纤维萎缩，降低膈肌的力生成能力。营养状态、高龄、败血症和神经肌肉阻滞剂等因素会促发呼吸肌功能障碍（Perren和Brochard，2013年）。

另一方面，呼吸负荷取决于呼吸系统的弹性和阻力特性。当肺或胸壁顺应性降低时，如肺炎、肺水肿或腹部膨胀，弹性负荷会增加。阻力负荷在支气管收缩、动态过度膨胀导致的内源性呼气末正压和气管内管阻力（由于分泌物或内径较小）时增加。其他因素，如呼吸机不同步和因疼痛或焦虑导致的分钟通气量增加，也会增加负荷（Perren和Brochard，2013年）。因此，从气管切开术中脱机的第一步包括重新调整呼吸泵并减少自主呼吸时的负荷。还应解决并逆转导致呼吸机依赖的潜在原因。

气管切开管减少了无效腔和呼吸功，并允许逐步减少呼吸机支持，直到患者能够自主呼吸（Epstein，2005年）。脱机的最佳方法尚不清楚，可能取决于气管切开术的适应症和其他患者因素。一项随机对照试验表明，使用每日一次的气管切开面罩试验，并根据耐受性逐步延长，与压力支持通气相比，可获得更大的脱机成功率和更短的脱机时间（Jubran等人，2013年）。有趣的是，在筛选过程中，37%的患者被排除在外，因为他们在筛选过程中成功脱离了呼吸机，筛选过程包括通过气管切开套管用湿化氧气自主呼吸五天。这表明需要定期评估脱机和拔管的准备情况。

患者应每天筛查是否准备好进行自主呼吸试验——如果他们满足诸如血流动力学和代谢参数稳定、气体交换良好等标准，应尽快进行气管切开面罩（TM）试验。初始的TM试验可能在白天持续1到2小时，随着患者耐受性的增加，逐渐延长白天的无辅助呼吸时间，夜间继续提供呼吸机支持，直到患者不再需要辅助通气。

气切套管的脱离

在成功脱离机械通气后，下一步是评估患者是否适合进行气管切开管的脱离。然而，拔管的时机和方法仍存在争议，缺乏基于证据的指导方针（Singh等人，2017年）。这导致了不同机构和国家之间的差异，决策往往取决于个别医生的偏好，可能导致次优的护理。

气管切开管的脱离通常被延迟，被患者可能存在的其他医疗问题掩盖。虽然从气管插管拔管的过程已有充分记录，并建立了明确的标准，但气管切开管的脱离缺乏统一性。在我们机构中，这一过程主要基于医生的判断，而不是基于结构化的、以患者为中心的协议。为解决这一问题，我们提出了一个更系统的方法。

脱离过程的第一步是进行气囊放气试验。这应在患者脱离机械通气且误吸风险得到控制后尽快进行。气囊放气可以评估气道通畅性和呼吸努力。与通气患者的自主呼吸试验类似，气囊放气试验也应每天进行。一旦患者能够耐受24小时的气囊放气，就可以进行后续的封管和拔管步骤。

这些步骤侧重于评估患者的气道通畅性、呼吸努力和保护气道的能力，包括分泌物的管理。在评估这些功能时存在许多变化。引用最多的步骤包括吞咽评估、封堵训练、气道通气性评估、分泌物管理能力、更换套管、气囊放气、咳嗽训练和使用语音阀（Medeiros等人，2019年）。

在我们机构中，典型的脱机过程如下（见图2）：

图2：气管切开管脱离过程

然而，在我们的临床经验中，这些过程并非顺序进行，而是根据患者的恢复轨迹进行调整。我们建议脱机应与管理患者的其他医疗和功能问题同时进行，恢复因气管切开而丧失的功能，并预防感染和气道狭窄等并发症。

此外，我们优先进行功能性气道测试，通过观察患者对床边挑战测试的耐受性来使用自然气道，而不是仅依赖于内窥镜或峰值咳嗽流速（PCF）等器械测量。当患者在脱机过程中难以达到里程碑时，这些测试可作为诊断辅助工具。

气管切开脱离的最后一步是拔管。目前没有普遍接受的拔管标准，但可以从呼吸机解脱中推导出来。一项最近的系统综述研究了脑损伤患者成功拔管的预测因素，其中一些因素是我们机构在拔管时考虑的标准（Gallice等人，2024a）。另一项针对脑损伤患者的研究表明，最佳的临床预测规则是结合以下评估：（1）气管切开管封堵，（2）内窥镜评估气道通畅性，（3）吞咽器械评估，以及（4）蓝染试验（Enrichi等人，2017年）。

在我们机构中，我们结合临床特征和床边挑战测试来评估患者是否适合拔管（见图3）：

1.稳定的医疗状况：患者的医疗状况应稳定或改善。所有外科手术应已完成，如肺炎和谵妄等状况应得到优化。

2.心肺稳定性：最好患者的各项生命体征——如血压、心率、呼吸频率和氧饱和度——应在正常范围内，以表明生理稳定性。然而，这并不总是可能的。我们强调监测趋势，并解决异常值以排除可逆原因。这种个体化方法有助于在不过于谨慎的情况下调整停止封管的标准，确保患者不会在拔管过程中被不必要地延迟。

3.咳嗽强度和分泌物清除：虽然可以测量峰值咳嗽流速（PCF），但我们更多地依赖于临床评估患者将分泌物清除至咽部进行口吸的能力。如果吸痰频率少于每四小时一次且没有氧饱和度下降或呼吸功增加，则通常被认为适合家庭护理。

4.意识状态：气道保护和意识状态通常一起评估，尽管最近的证据表明，格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分并不总是表示吞咽或咳嗽反射受损（Orso等人，2020年；Hatchimonji等人，2021年）。我们不使用严格的GCS截断值来决定脱机或拔管。

5.成功的气囊放气：能够耐受气囊放气是至关重要的，这是大多数协议中脱机的常见步骤。

6.语音阀的使用：虽然不是强制性的，但对语音阀的耐受性可以提供气道通畅性、分泌物管理和患者对增加气流的处理能力的指示。我们建议在封管试验之前至少耐受4小时。

7.封管试验：封管试验也是大多数封管协议中描述的常见步骤。然而，这一协议在不同机构之间有所不同，封管的持续时间（Devaraja等人，2024年；Gallice等人，2024年）仍然是一个有争议的话题。在大多数研究中，封管的最短时间为24小时。自2018年以来，我们机构采用了2天的封管协议，且没有报告拔管失败的情况。我们相信，为封管时间较短的患者进行分层是可行的，特别是对于那些对语音阀耐受性良好且分泌物管理良好的患者。然而，目前缺乏指导患者分层进行较短封管试验的证据。

8.  直接可视化气道通畅性：

鼻内窥镜检查通常不用于决定拔管，除非存在解剖结构改变的疑虑。在大多数情况下，我们通过分泌物管理、对语音阀的耐受性和封管试验来评估气道功能。然而，我们越来越倾向于在这些患者中尽早使用纤维喉镜吞咽功能评估（FEES），这同时也能提供气道通畅性和声带完整性的倾向。

一旦患者成功通过封管试验，拔管过程本身通常很简单。拔管后的护理，包括造口护理和教患者用手指封堵造口以产生有力咳嗽的技巧，对于避免造口感染和误吸至关重要。

通过采用结构化的气管切开术脱机协议，我们可以确保更标准化的、以患者为中心的护理，减少差异，并改善患者预后。需要进一步的研究来建立基于证据的指南，以优化不同临床环境中的脱机过程。

图3：临床特征和床边挑战试验评估拔管的适用性

长期机械通气患者的脱机

一部分患者可能患有慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病、高龄以及急性疾病的严重程度标志物，这些因素预测了他们可能无法从呼吸机中脱机。对于可能需要长期通气的患者，无创通气（NIV）可以用来帮助部分或完全移除机械通气，并促进拔管。

NIV的生理益处包括减少吸气努力、减轻呼吸肌负担以促进恢复、改善气体交换、减少内源性呼气末正压和改善动态肺顺应性（Kallet和Diaz，2009年；MacIntyre，2019年）。NIV也可以在气管切开管仍在位的患者中开始使用，并在气管切开术拔管期间和之后继续使用。患有神经肌肉疾病的患者因慢性呼吸衰竭而使用NIV，最终可能需要全天候的呼吸机支持。在这个阶段，通常建议进行侵入性机械通气，尽管这会增加机构护理的需求（Sahni和Wolfe，2018年）。在白天使用口含器进行持续NIV，夜间使用面罩，已被证明是一种安全的替代方法，从而避免了气管切开术的需求（McKim等人，2013年；Khan等人，2023年）。

为了有效使用NIV，需要有通畅的上气道、足够的球部功能和足够的认知状态。咳嗽强度（最大呼气压力，PCF大于160L/min）（Bach和Saporito，1996年）、管理分泌物的能力、分泌物的质量和数量、吞咽功能已被发现是成功拔管的预测因素（Medeiros等人，2019年；Santus等人，2014年）。在胸壁限制、神经肌肉疾病和脊髓损伤中，由于肺活量不足、呼气腹肌无力和声门闭合受损，PCF和中央气道清除能力降低。其他导致上气道阻塞或支气管收缩的疾病也会降低PCF，改善咳嗽功能和近端气道分泌物清除的辅助技术将使这些患者受益。

肺容积募集通过增加吸气末容量来增加咳嗽的呼气气流。患者通过呼吸机或手动使用带有单向阀的自充气复苏袋，连续吸入气体而不呼出，直到达到最大吸气容量。定期的全肺膨胀可以改善肺和胸壁的顺应性，减少呼吸功、咳嗽能力和气道清除能力（McKim，2008年；Spinou，2020年）。

辅助呼气技术包括手动辅助咳嗽和机械吸痰-呼气疗法。其目的是支持呼气肌以产生足够的胸内和腹内压力和/或在咳嗽过程中增加呼气流。手动辅助咳嗽通过在肺部增加空气压缩来实现，包括腹部推压和/或侧胸壁压迫，与声门开放同步进行。机械吸痰-呼气（MIE）疗法涉及正压吸气，使肺部被动且深度扩张，随后进行快速负压呼气（Gipsman等人，2023年）。这会产生高呼气流速，模拟咳嗽，将分泌物从中央气道壁上剥离并移至近端，以便咳出或吸出。它可以非侵入性地通过面罩进行，也可以通过带气囊的气管切开管进行。

长期通气患者的气管切开术脱机过程与自主呼吸患者相似，需注意以下几点：

我们的首选是同样优先考虑可以脱离呼吸机的呼吸时间，以帮助可能脱机的患者实现呼吸机解脱，并尽可能恢复言语和吞咽功能。尽管有沟通板等替代和增强沟通方式可供选择，但患者更重视能够发声，这比其他沟通方式更能提高生活质量（Newman等人，2022年）。

气管切开管的气囊放气可以在患者能够控制上气道分泌物、临床稳定且没有新的或恶化的肺部感染时进行（Pryor等人，2016年）。气管切开管气囊放气后，气管切开管周围会有更多漏气，呼吸机输送的容量或压力应增加，以确保足够的每分钟通气量并提高患者舒适度。

过多的分泌物并不罕见，会导致患者耐受性差，表现为频繁咳嗽、患者不适和痛苦，并与误吸性肺炎和延迟脱机有关。可以通过直立姿势、定期吸痰、声门下吸痰和药物治疗（如舌下阿托品、格隆溴铵、阿米替林和唾液腺肉毒杆菌注射）来管理口腔分泌物（Gipsman等人，2023年）。如果分泌物难以管理，可能会延迟气管切开管的气囊放气。

在我们的实践中，只有当患者有足够的脱离呼吸机时间且被认为可以拔管时，才会缩小气管切开管的尺寸，因为这会导致造口处漏气增加，从而无法为肺容积募集产生足够的压力。

在脱机过程中，气管切开管被封堵，同时在患者通常的通气时间内开始使用无创通气。如果怀疑气道通畅性降低，即使在缩小气管切开管尺寸后，也会通过鼻内窥镜或功能性内窥镜吞咽评估（FEES）进行正式的上气道通畅性评估。在气管切开管封堵的情况下，监测使用NIV时的二氧化碳分压（pCO₂），以便根据需要调整NIV设置，并评估患者对拔管的耐受性。拔管后，使用封闭性敷料覆盖气管造口，并继续非侵入性地进行咳嗽增强技术和通气。

肺功能检查难受吗？

气管切开术的插入对沟通、气道管理、进食和护理都有影响（Paul，2010年）。因此，这些患者通常有复杂的护理需求。最佳的护理交付以及促进脱机和出院计划的实施需要多个提供者的专业知识，支持协调的多学科方法（Bonvento等人，2017年）。关键成员应包括：物理治疗师，负责管理分泌物和身体康复；言语治疗师，负责管理吞咽和沟通障碍；以及护士，负责协调病房护理，支持气管切开患者的护理（Martin等人，2014年）。医生负责监督临床方面，并通常承担患者气管切开术管理的总体责任，而需要通气的患者则由呼吸治疗师评估，以促进脱机。

越来越多的证据表明，多学科团队合作和基于团队的护理在气管切开术管理中具有重要意义（Speed和Harding，2013年）。一项最近的系统综述报告称，实施多学科气管切开团队与单向语音阀使用率显著增加、吞咽率提高、更快恢复言语、更少的不良事件以及缩短拔管时间和住院时间的积极趋势相关（Ninan等人，2023年）。此外，观察性研究还表明，气管切开护理和脱机及拔管协议可以减少急性护理环境中拔管的时间（Musssa等人，2021年）。团队内部的有效沟通至关重要，以确保护理的协调性，并及时考虑和启动适当的治疗。

结论

气管切开术患者有复杂的护理需求，他们将从重症监护病房到社区的康复过程中受益于护理的一致性。鉴于这一患者群体的异质性，通过与多学科团队、患者和家属的合作，开发结构化和个性化的方法至关重要。

文章来源：ICU Management & Practice, Volume 24 - Issue 5, 2024 

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