胰腺导管腺癌（PDAC）患者通常存在隐匿性的转移播散，而目前的标准分期方法在识别这类患者方面存在显著局限性。一种临床可用的检测方法能够从患者血浆和腹腔积液中识别出突变型KRAS（mKRAS）循环肿瘤DNA（ctDNA），这或许可以识别出这些患者，并对治疗决策产生影响。本研究分析了mKRAS ctDNA在局部PDAC患者中的诊断和预后判断模式。研究者确定了非转移性PDAC患者，并在他们首次来该院就诊时对其进行了全面的分期检查。研究者评估了转移性疾病的发生情况和长期生存结局，以比较不同mKRAS检测组之间的差异。

在2018年至2022年间，共评估了785名患者。在接受血浆mKRAS检测的785名患者中，104名mKRAS呈阳性。血浆mKRAS阳性的患者更有可能发生转移性疾病，且总生存期更差。在接受腹腔积液mKRAS检测的419名患者中，123名mKRAS呈阳性，这些患者更有可能存在隐匿性转移，或者发生腹腔转移而非血行转移。对于那些同时进行了基线血浆和腹腔积液mKRAS检测的患者，无论在哪个部位检测到mKRAS阳性，都与更差的预后相关。

在局部PDAC患者的血浆和腹腔积液中检测mKRAS ctDNA不仅可行，而且能够识别出那些发生转移性进展风险高且生存结局较差的患者。这有助于更好地进行预后判断，并且能够显著影响后续的治疗决策，尤其是对于那些正在考虑采取积极手术治疗方案的患者。

研究背景

PDAC是一种极具破坏性的恶性肿瘤，因其易于发生转移性播散，患者的生存率很低。在确诊时进行准确的分期对于指导治疗决策至关重要，特别是对于那些看似肿瘤处于局部阶段、被考虑进行根治性手术切除的患者而言。使用CT和/或MRI的断层影像技术被广泛应用，但却无法识别小体积的病灶。代谢成像，如FDG-PET，在CT或MRI上没有可疑放射学表现的情况下很少使用。糖类抗原（CA）19-9水平升高可能与隐匿性转移疾病相关，然而，高达40%的患者在确诊时CA 19-9水平正常或属于非分泌型，并且在患有胆道梗阻或炎症的患者中也可观察到非特异性的升高。分期腹腔镜检查可以识别出存在隐匿性转移的患者，但只是选择性地应用。此外，在没有明显肉眼可见病灶的情况下，仅靠腹腔积液细胞学检查的敏感性有限。

理想情况下，胰腺癌的分期应该纳入可识别的肿瘤特异性生物标志物，以便更准确地进行预后判断。ctDNA是一种核物质，虽然它不能作出特定的诊断，但很容易分离和定量。通过靶向特定的癌症相关突变，肿瘤特异性ctDNA的识别能力得到了提高。KRAS癌基因是一个理想的标志物，因为KRAS突变在非恶性实体中很少见，但在近90%的PDAC肿瘤中都能检测到。

在本机构，有一种临床可用的ddPCR技术，能够识别患者血浆以及在分期腹腔镜检查时获取的腹腔冲洗液中的ctDNA KRAS突变。在本研究中，作为两项相互独立但又有重叠的前瞻性队列研究的一部分，研究了在影像学检查显示为局部PDAC患者的血浆和腹腔积液中， mKRAS ctDNA检测的模式和预后判断能力。所有患者在初次来该中心就诊时均接受了 ctDNA血浆mKRAS和/或腹腔积液mKRAS检测。研究纳入了未接受过治疗的患者以及那些在转诊前接受过初始全身化疗的患者。在不存在转移性疾病的情况下，如有指征，患者会接受新辅助化疗，并进行前瞻性随访。一些患者进行了重复的ctDNA mKRAS检测，这些结果也会在此报告。

研究结果

2018年1月至2022年5月，785名患者接受了基于血浆和/或腹腔积液ctDNA的基线mKRAS检测。其中，743名（95%）患者接受了血浆mKRAS检测，419名（53%）患者接受了腹腔mKRAS检测，377名（48%）患者同时接受了血浆和腹腔mKRAS检测。随后，在研究过程中对这三个mKRAS检测队列的患者进行了纵向随访。整个队列的中位随访时间为16个月。

血浆突变型KRAS（mKRAS）队列：

在接受基线血浆ctDNA mKRAS检测的743名患者中，639名（86%）mKRAS呈阴性，104名（14%）mKRAS呈阳性。两组患者的人口统计学和特征见表1。两个队列中的大多数患者处于临界可切除或局部晚期状态。与未接受过治疗的患者相比，mKRAS阴性的患者在检测前更有可能接受过新辅助化疗（47% vs. 16%；p < 0.001），而血浆mKRAS阳性的患者在腹腔镜检查中更有可能出现临床阳性结果（33% vs. 21%；p = 0.032）。总体而言，227名（31%）患者随后接受了手术切除，mKRAS阳性患者接受手术切除的比例明显更低（11% vs. 34%；p < 0.001）。在接受手术切除的患者中，两组在病理结果方面没有差异，包括治疗反应、切缘、阳性淋巴结、淋巴管血管浸润（LVI）或神经周围浸润（PNI）（表2）。然而，与mKRAS阴性患者相比，血浆mKRAS阳性患者在术后6个月内出现早期复发或死亡的可能性明显更高（46% vs. 13%；p = 0.013）。总体而言，血浆mKRAS阳性与随后发生的转移性疾病相关（78% vs. 49%；p < 0.001），且更常发生血行转移而非腹腔转移（78% vs. 62%；p = 0.009）。血浆mKRAS阳性患者在随访期间存活的可能性也明显更低（20% vs. 58%；p < 0.001）。mKRAS阳性患者中出现转移性疾病或死亡迹象的比例明显更高（93% vs. 62%；p < 0.001）。

表1

表2

单因素生存分析显示，与血浆mKRAS阴性患者相比，血浆mKRAS阳性患者的OS明显更差（图1a）。血浆mKRAS阳性患者的中位OS仅为13.3个月，而血浆mKRAS阴性患者为26.9个月（p < 0.001）。此外，多变量分析显示，血浆mKRAS阳性状态是OS更差的一个显著独立预测因素（风险比[HR] 2.24；p < 0.001）（表3a）。

图1

表3

一小部分患者接受了重复的血浆mKRAS检测（n = 82，11%）。在这些患者中，49名最初mKRAS呈阴性，其中47名（96%）患者在接受新辅助化疗后的重复检测中仍为阴性。32名患者最初呈阳性，其中29名（91%）患者在接受新辅助化疗后的重复检测中转为阴性。所有最初血浆mKRAS呈阳性并接受手术切除的患者在接受新辅助化疗后mKRAS均转为阴性。生存分析显示，重复检测仍呈阳性的患者中位生存期仅为7个月（图1c）。最初呈阴性但后来转为阳性的患者与最初呈阳性但后来转为阴性的患者OS相似（15.7个月vs. 17.5个月；p = 0.98），这表明在任何时候血浆mKRAS呈阳性都可能是一个不良的预后因素（表4）。重复检测仍呈阴性的患者OS最佳，为32个月。在血浆mKRAS阳性患者中，血浆mKRAS定量拷贝数与转移性疾病的发生和生存期相关，拷贝数越高，与死亡或转移性疾病的相关性越强（图2a）。

表4

图2

腹腔mKRAS队列：

总体而言，419名患者接受了基线腹腔积液mKRAS检测，其中123名（29%）mKRAS呈阳性。两组患者的人口统计学和特征见表1。同时血浆mKRAS呈阳性的患者数量没有差异（p = 0.270）。腹腔mKRAS阳性患者在分期腹腔镜检查中临床阳性的可能性要大得多（53% vs. 12%；p < 0.001）。总体而言，119名（28%）患者随后接受了手术切除，腹腔mKRAS阳性患者接受手术切除的可能性明显更低（21% vs. 31%；p = 0.043）；然而，两组在病理结果方面没有差异（表2）。与接受手术切除的血浆mKRAS阳性患者不同，研究者没有发现基于腹腔mKRAS状态的术后6个月内早期复发或死亡的显著差异（19% vs. 14%；p = 0.54）。总体而言，腹腔mKRAS阳性与随访时的转移性疾病相关（67% vs. 42%；p < 0.001），且更有可能发生腹腔转移而非血行转移（58% vs. 26%；p = 0.009）。在随访时，腹腔mKRAS阳性的患者发生转移性疾病或死亡的可能性明显更高（76% vs. 53%；p < 0.001）。

单因素生存分析显示，腹腔mKRAS阳性患者的OS明显更差（图1b）。腹腔mKRAS阳性患者的中位OS为20.8个月，而腹腔mKRAS阴性患者为27.9个月（p = 0.008）。多变量分析显示，腹腔mKRAS阳性是OS更差的一个独立预测因素（HR 1.46；p = 0.025）（表3b）。与血浆mKRAS队列相似，检测到的腹腔mKRAS定量拷贝数与转移和生存期相关，拷贝数越高，与死亡或转移性疾病的相关性越强（图2b）。

联合血浆和腹腔mKRAS队列：

总体而言，377名患者同时接受了基线血浆和腹腔mKRAS检测，因为他们同时参与了两项前瞻性研究。为了进行分析，根据不同部位的mKRAS状态将这些患者分为四组：血浆和腹腔mKRAS均阳性（Pos/Pos）；血浆mKRAS阳性而腹腔mKRAS阴性（Pos/Neg）；血浆mKRAS阴性而腹腔mKRAS阳性（Neg/Pos）；血浆和腹腔mKRAS均阴性（Neg/Neg）。大多数患者为Neg/Neg组（n = 244，65%），只有4%（n = 15）为Pos/Pos组。

单因素生存分析显示，Pos/Pos组患者的生存期最差，中位OS仅为10.4个月（图1d）。Pos/Neg组患者的中位OS为15.4个月，Neg/Pos组患者的中位OS为26.5个月。Neg/Neg组患者的中位OS最长，为28.4个月（p < 0.001）。无论在哪个部位检测到mKRAS阳性，都与更差的预后相关（表5a）。此外，转移的发生和位置因不同部位的mKRAS状态而异。血浆mKRAS阳性的患者更有可能发生血行转移（56% vs. 27%；p < 0.001），而腹腔mKRAS阳性的患者更有可能发生腹腔转移（40% vs. 11%；p < 0.001）[表5b]。在Pos/Pos组中，93%的患者在最后一次随访时发生了转移或死亡，而Neg/Neg组仅为50%（p < 0.001）（表5b）。

表5

多变量分析显示，mKRAS状态是OS更差的一个显著预测因素，根据不同部位的mKRAS状态，生存风险增加（表3c），Pos/Pos组的预后最差（HR 4.02；p < 0.001）。

最后，研究者评估了血浆和腹腔mKRAS检测与血浆和腹腔肿瘤标志物相比，在预测转移和死亡方面的诊断准确性。血浆mKRAS阳性的敏感性低于血浆CA19-9水平，但特异性明显更高。腹腔mKRAS阳性的敏感性同样较低，但特异性较高，与腹腔积液CA19-9和CEA水平相当。

 讨 论

尽管在诊断时采用了现代的分期检查，并且在切除手术前，临界可切除和局部晚期的PDAC患者越来越多地接受新辅助化疗，但转移性复发仍难以避免，这支持了这样一种观点，即几乎所有的PDAC患者都存在隐匿性转移性疾病，无论初始分期如何。有一部分患者，尽管疾病看似处于局部阶段且没有其他相关危险因素，但仍会迅速发生转移性进展。在本研究系列中，影像学检查显示为局部病变的患者，其外周血中可检测到的ctDNA KRAS突变发生率约为15%，略低于其他研究中的发现。有趣的是，在未接受过化疗的患者中，这一比例高达20%，但在本研究系列中，那些在进行mKRAS检测前接受过化疗的患者中，该比例降至5%（p < 0.001），这表明ctDNA检测的时机至关重要，并且对于任何涉及血浆ctDNA以及此类检测样本采集时机的拟议试验都具有关键意义。

研究者发现，血浆mKRAS阳性的患者比血浆mKRAS阴性的患者预后更差，并且这些患者发生血行转移的可能性更高。即使是那些通过诱导化疗后mKRAS转为阴性的患者，与基线时mKRAS就呈阴性的患者相比，也倾向于有更差的预后。同样地，研究者发现在分期腹腔镜检查时，三分之一的患者可检测到腹腔mKRAS ctDNA，总体而言，这些患者比腹腔mKRAS阴性的患者预后更差，且发生腹腔转移的倾向性更高。最后，mKRAS阳性似乎存在一种叠加效应，根据mKRAS阳性的特定部位不同，生存风险会增加。有趣的是，血浆和腹腔mKRAS检测结果之间几乎没有相关性。这可能是因为血行转移可能只能通过针对血浆的特异性检测方法来识别，而腹腔播散则需通过针对腹腔积液的特异性检测方法来发现，这也得到了目前已知的各个部位转移机制的支持。

研究者对mKRAS定量值如何随时间变化及其后续临床意义的理解仍在不断发展。一项研究发现，在转移性PDAC患者中，mKRAS ctDNA的定量变化与对治疗的反应相关。在研究者对一小部分在治疗过程中接受了第二次血浆mKRAS检测的患者进行的亚组分析中，发现患者的mKRAS状态会随时间而改变。其他研究发现，在PDAC患者中，肿瘤负荷与ctDNA水平之间存在显著的正相关，并且那些可检测到ctDNA的患者预后明显更差。在本研究中，血浆mKRAS从阳性转为阴性的患者，其预后更接近基线时血浆mKRAS阳性的患者，而不是最初血浆mKRAS阴性的患者。对于这一患者群体，需要进一步的研究和分析，以确定在治疗过程中最初血浆KRAS阳性的影响。在任一部位检测到mKRAS的患者，由于转移性疾病进展，在新辅助治疗后接受手术切除的可能性要小得多。在那些确实接受了手术切除的患者中，最初血浆mKRAS阳性但通过新辅助化疗后mKRAS转为阴性的患者，术后早期复发和死亡的发生率明显更高。鉴于在看似治愈性的手术后可能出现更差的预后，需要进一步研究来确定如何最好地向这些患者提供咨询建议。

对腹腔积液的分子分析可能进一步有助于识别那些可能无法从扩大切除手术中获益的患者。研究者所在团队在一项针对136名患者的腹腔积液ctDNA检测可行性初步试验中表明，虽然只有24%的患者在诊断性腹腔镜检查中临床结果呈阳性，但有更高比例的患者在其腹腔积液中可检测到突变型mKRAS。当前这项规模更大的研究系列表明，腹腔mKRAS阳性但血浆mKRAS阴性的患者更有可能发生腹腔转移而非血行转移。与血浆和腹腔mKRAS均为阴性的患者相比，研究者发现仅腹腔积液mKRAS阳性的患者生存预后变差的风险增加，其次是仅血浆mKRAS阳性的患者，而血浆和腹腔mKRAS均为阳性的患者预后最差。这表明，与仅腹腔mKRAS阳性相比，血浆mKRAS阳性带来的预后变差风险略高。

本研究存在一些局限性。尽管本研究是一项前瞻性队列研究，在基线时采集了ctDNA，但对初始mKRAS检测后的后续结果进行的是回顾性分析，因此存在显著的转诊和选择偏倚。本研究中的所有患者最初在影像学检查上均无转移，因此研究结果仅适用于这一患者亚群。此外，本研究系列中的大多数病例为解剖学上更晚期的肿瘤（临界可切除和局部晚期），这在该转诊实践中较为特殊，因此研究结果一般不能应用于可切除的肿瘤。本研究还受到相对较短的中位随访时间的限制，然而尽管如此，研究者仍然能够显示出与生存结局的显著相关性，因此mKRAS检测阳性具有潜在的预后判断价值。虽然存在其他市售的ctDNA检测平台，但研究结果只能应用于该机构的检测方法，该方法作为外送检测项目对所有中心在临床上都是可用的。此外，研究者没有正式评估原发肿瘤的mKRAS状态并将其与ctDNA状态进行比较。不过，考虑到PDAC中KRAS突变的普遍性，研究者可以推测约10%的患者mKRAS ctDNA呈阴性。

目前迫切需要基于分子层面的检测方法，来预测有早期转移性进展风险的患者，尤其是对于那些考虑进行手术切除的患者。研究已经表明，在血浆和腹腔积液中检测mKRAS ctDNA可以识别出有转移性进展和预后较差风险的患者。由于mKRAS阳性状态与更差的预后相关，即使是那些随后接受手术切除的患者也是如此，这些患者可能需要延长新辅助化疗疗程，并且在新辅助治疗期间没有明显转移性进展的情况下，需要告知他们后续手术的预期效果或无效性。需要进一步研究来确定ctDNA定量检测的纵向意义，以及如何将其纳入标准方案中。

参考文献：

Leiting JL, Alva-Ruiz R, Yonkus JA, et al. Molecular KRAS ctDNA Predicts Metastases and Survival in Pancreatic Cancer: A Prospective Cohort Study. Ann Surg Oncol. Published online March 11, 2025. doi:10.1245/s10434-025-17036-y

Tags： 前瞻性队列研究：血浆/胸腔积液KRAS ctDNA检测可预测胰腺癌的转移风险和生存结局