摘要:目的评估国产RECO取栓支架在真实世界治疗急性缺血性卒中(AIS)的有效性及安全性｡方法回顾性连续纳入江苏省8家卒中中心2019年1月至2021年6月使用国产RECO取栓支架治疗的颅内血管闭塞所致AIS患者｡收集患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､基线改良Rankin量表(mRS)评分､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)分型､责任闭塞血管及其所在位置(前循环､后循环)､是否为醒后卒中､既往史(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､冠心病､外周动脉疾病)､吸烟､饮酒｡收集患者手术相关指标,包括发病至入院时间､入院至动脉穿刺时间､动脉穿刺至血管再通时间､发病至血管再通时间､术前是否静脉溶栓､是否全身麻醉､术中是否结合抽吸取栓､取栓次数､是否首次再通[1次支架取栓即实现改良脑梗死溶栓(mTICI)分级3级]､术中是否采取补救治疗[包括应用其他支架取栓､动脉内尿激酶溶栓､动脉内应用替罗非班､急诊血管成形术(单纯支架置入术､单纯球囊扩张､球囊扩张+支架置入术)]､术中是否使用球囊导引导管及出院时NIHSS评分｡有效性指标包括术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级)､术后即刻血管完全再通(mTICI分级3级)和术后90d预后良好(mRS评分≤2分)｡安全性指标包括术后24h内症状性颅内出血(sICH)､与器械相关的术中并发症(血栓逃逸､医源性夹层､手术部位出血)和术后90d内全因死亡｡根据责任闭塞血管所在位置将所有患者分为前循环闭塞组和后循环闭塞组,对患者治疗的有效性及安全性情况进行分析｡结果共纳入应用国产RECO取栓支架行机械取栓治疗的颅内血管闭塞所致AIS患者366例,平均(69±11)岁,80岁及以上患者54例(14.8%),男221例(60.4%),前循环闭塞组296例,后循环闭塞组70例｡(1)337例(92.1%)患者术后即刻血管成功再通,282例(77.0%)患者术后即刻血管完全再通,平均取栓(1.9±1.0)次,141例(38.5%)患者实现了首次再通;9例(2.5%)患者术中使用了其他支架,65例(17.8%)患者行急诊血管成形术,术后24h内sICH发生率为10.9%(40/366),术后90d预后良好率为53.6%(196/366),术后90d内全因死亡患者比例为23.0%(84/366),器械相关术中并发症发生率为3.6%(13/366);中位动脉穿刺至血管再通时间为75(52,110)min,中位发病至血管再通时间为370(280,488)min｡(2)前､后循环闭塞组患者术后90d预后良好率分别为55.1%(163/296)和47.1%(33/70),术后即刻血管成功再通率分别为93.2%(276/296)和87.1%(61/70),术后即刻血管完全再通率分别为79.1%(234/296)和68.6%(48/70),术后24h内sICH发生率分别为12.2%(36/296)和5.7%(4/70),器械相关术中并发症发生率分别为3.7%(11/296)和2.9%(2/70),术后90d内全因死亡患者比例分别为21.6%(64/296)和28.6%(20/70),组间差异均无统计学意义(均P>0.05)｡结论应用国产RECO取栓支架治疗颅内血管闭塞所致AIS可有效､安全实现血管再通｡本研究结果尚需前瞻性对照研究进一步验证｡

卒中是我国成年人致残､致死的首要原因,其中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)约占全部卒中的84%,颅内血管闭塞是AIS的主要病因之一｡机械取栓是指南最高级别推荐的大血管闭塞所致AIS的标准治疗方法之一,可开通闭塞血管,恢复脑组织供血,挽救缺血半暗带,改善患者预后｡支架取栓装置是机械取栓的一线器械｡RECO支架为首款上市的国产支架类取栓装置,用于治疗颅内血管闭塞引起的AIS｡国产RECO支架与Solitaire FR支架机械取栓对比研究(RECO flow restoration device versus Solitaire FR with the intention for thrombectomy study,REDIRECT)证实了RECO支架取栓治疗颅内血管急性闭塞的有效性与安全性不劣于经典的Solitaire支架｡

本研究拟探讨在真实世界应用RECO支架行机械取栓治疗颅内血管闭塞所致AIS的有效性及安全性｡

1对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2019年1月至2021年6月江苏省8家医疗机构(常州市第一人民医院､宜兴市人民医院､苏北人民医院､泰州市人民医院､靖江市人民医院､海安市人民医院､南京医科大学第二附属医院､徐州医科大学附属医院)卒中中心收治的应用RECO支架行机械取栓治疗的颅内血管闭塞所致AIS患者｡AIS诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》｡机械取栓患者的选择符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中的筛选标准｡

纳入标准:(1)发病至入院时间不超过24h;(2)经头部CT血管成像､MR血管成像或DSA证实为颅内血管急性闭塞,责任闭塞血管包括颈内动脉､大脑中动脉(M1段或M2段)､大脑前动脉(A1段或A2段)､椎-基底动脉及大脑后动脉(P1段或P2段);(3)以RECO支架取栓作为首选治疗方式;(4)年龄≥18岁;(5)患者术后90d随访资料完整｡

排除标准:(1)术前头部CT显示存在颅内出血;(2)术前经头部CT､CT灌注成像或MRI证实为大面积脑梗死[前循环大面积脑梗死定义为Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)<6分或累及大脑中动脉供血区域1/3及以上或梗死体积≥70ml,后循环大面积脑梗死定义为后循环ASPECTS<6分]｡

本研究方案经常州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2022)科第003号]｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､基线改良Rankin量表(mRS)评分[14]､入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､急性卒中Org 10172治疗试验(trial of Org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型[16]､责任闭塞血管及其所在位置(前循环､后循环)､是否为醒后卒中､既往史(包括高血压病[18]､糖尿病[19]､高脂血症[20]､心房颤动､冠心病､外周动脉疾病)､吸烟､饮酒｡收集患者手术相关指标,包括发病至入院时间､入院至动脉穿刺时间､动脉穿刺至血管再通时间､发病至血管再通时间､术前是否静脉溶栓､是否全身麻醉､术中是否结合抽吸取栓､取栓次数､是否首次再通[1次支架取栓即实现改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级3级]､术中是否采取补救治疗[包括应用其他支架取栓､动脉内尿激酶溶栓､动脉内应用替罗非班､急诊血管成形术(单纯支架置入术､单纯球囊扩张､球囊扩张+支架置入术)]､术中是否使用球囊导引导管以及出院时NIHSS评分｡

1.3 手术流程

所有患者的取栓治疗均由具有2年及以上取栓经验且年取栓手术量50台以上的神经介入医师完成｡可配合的患者行局部麻醉,难以配合的患者采用全身麻醉｡术前行脑血管造影明确血管闭塞部位,初步评估血栓负荷量和血管狭窄情况｡所有患者均采用RECO支架取栓为首选治疗方式,根据造影评估结果由术者决定支架型号｡在血管闭塞部位近端放置中间导管,微导丝带动微导管超选造影明确闭塞血管远端血流情况并判断血栓长度,经微导管在血栓处释放支架,血管复流5~10min,将支架与微导管同时回撤取栓,并由术者判断是否同时联合中间导管抽吸取栓｡取栓后即刻造影评估mTICI分级,mTICI分级≥2b级为血管成功再通,若未能成功再通,可重复取栓,取栓次数不超过5次｡取栓不成功或考虑颅内动脉原位狭窄病变则由手术医师根据患者情况决定是否进行补救治疗｡术后对于大动脉粥样硬化型患者行双联抗血小板聚集治疗,对于心源性栓塞型患者结合心内科意见进行抗凝治疗｡围手术期血压控制在低于患者基础血压15%的水平,并行营养神经､改善循环､防治脑水肿､预防感染等对症治疗｡

1.4 观察指标

有效性指标:(1)术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级);(2)术后即刻血管完全再通(mTICI分级3级);(3)术后90d预后良好(mRS评分≤2分)｡

安全性指标:(1)术后24h内症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH),即术后24h内头部CT平扫显示颅内高密度灶,伴有NIHSS评分较前增加≥4分的任何类型的出血性脑梗死;(2)与器械相关的术中并发症,包括血栓逃逸､医源性夹层､手术部位出血等;(3)术后90d内全因死亡,即术后90d内任何原因导致的死亡｡

1.5 分组

根据责任闭塞血管所在位置将所有患者分为前循环闭塞组和后循环闭塞组｡

1.6 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡采用K-S检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 基线及临床资料

共纳入应用RECO支架行机械取栓治疗的颅内血管闭塞所致AIS患者366例,各卒中中心纳入患者数量情况见表1｡患者平均年龄为(69±11)岁,80岁及以上者54例(14.8%),男221例(60.4%)｡前循环闭塞组296例,后循环闭塞组70例｡两组患者基线及临床资料见表2｡

2.2 手术相关指标及治疗有效性､安全性

入组患者发病至入院时间､入院至动脉穿刺时间､动脉穿刺至血管再通时间及发病至血管再通时间见表3｡

92.1%(337/366)的患者经机械取栓实现了术后即刻血管成功再通,平均取栓次数为(1.9±1.0)次,38.5%(141/366)的患者实现了首次再通｡9例(2.5%)患者使用了其他支架再取栓,其中5例换用Revive或Solitaire支架,4例为串联或并联病变,加用Solitaire支架行双支架取栓｡65例(17.8%)患者行急诊血管成形术,其中单纯支架置入术5例,单纯球囊扩张38例,球囊扩张+支架置入术22例｡196例(53.6%)患者术后90d预后良好,40例(10.9%)患者术后24h内发生sICH,13例(3.6%)患者发生术中并发症,84例(23.0%)患者术后90d内死亡｡患者手术相关指标及治疗有效性､安全性情况见表3｡

2.3 前､后循环闭塞患者治疗有效性及安全性

前､后循环闭塞组患者治疗有效性和安全性指标差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表4｡

3 讨论

RECO支架为闭环卷曲式自膨式可回收支架,其设计灵感源于Solitaire支架｡相较于Solitaire支架,RECO支架进行了以下优化:(1)一体式连接设计,推送杆与支架不可解脱,增加了连接强度,力量传导上具有明显优势;(2)支架结构设计优化,径向支撑力更大,嵌合血栓能力更强;(3)增加了直径和长度的规格型号,以适应不同形态的血管｡

本研究结果显示,RECO支架取栓术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率为92.1%(337/366),患者术后90d预后良好率为53.6%(196/366),术后90d内全因死亡患者比例为23.0%(84/366),术后24h内sICH发生率为10.9%(40/366),器械相关并发症发生率为3.6%(13/366)｡2019年,Kaesmacher等的登记研究结果公布,该研究共纳入1616例使用Solitaire支架取栓的患者,结果显示,在有效性方面,使用Solitaire支架取栓术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率为82.4%(1330/1615),术后即刻血管完全再通(mTICI分级3级)率为44.9%(725/1615),术后90d预后良好(mRS评分≤2分)率为44.2%(715/1616),上述结果均低于本研究中RECO支架取栓的相关结果;在安全性方面,Kaesmacher等的登记研究结果显示,Solitaire支架取栓术后90d内全因死亡患者比例为23.8%(385/1616),器械相关术中并发症(血栓逃逸､医源性夹层､手术部位出血)发生率为7.4%(119/1613),均高于本研究结果,但是术后24h内sICH发生率低于本研究,为5.8%(93/1609)｡本研究中患者术后即刻血管完全再通(mTICI分级3级)率为77.0%(282/366),首次再通率为38.5%(141/366),而Solitaire支架和Trevo支架在北美的登记研究显示,其术后即刻血管完全再通率分别为40.1%(142/354)和44.5%(280/629),首次再通率分别为25.1%(89/354)和23.0%(140/609)｡本研究中RECO支架术后即刻血管完全再通率高于上述研究中Solitaire支架和Trevo支架,可能存在以下原因:(1)本研究入组的卒中中心术者均经验丰富且技术成熟｡Zhu等研究表明,术者经验增加与AIS机械取栓术后更高的血管再通程度(脑梗死溶栓分级)相关(β=1.02,95%CI:1.00~1.04,P=0.013)｡(2)本研究中47.3%(173/366)的患者应用了抽吸导管联合支架取栓技术｡Lapergue等开展的随机试验结果显示,抽吸导管联合支架取栓技术较单纯支架取栓对血管再通更有利｡Li等纳入了16项研究进行荟萃分析,结果显示,相较于单纯支架取栓,支架结合抽吸取栓术后即刻血管接近完全或完全再通(扩展脑梗死溶栓分级2c~3级)率更高(OR=1.53,95%CI:1.24~1.88,P<0.01)｡

RECO支架上市临床试验REDIRECT结果显示,RECO支架试验组术后90d预后良好率为62.7%(42/67),术后90d内全因死亡患者比例为13.4%(9/67),但本研究中患者术后90d预后良好率低于上述研究,为53.6%(196/366),术后90d内全因死亡患者比例为23.0%(84/366),均高于上述研究｡分析可能存在以下原因:(1)本研究中患者平均年龄为(69±11)岁,高于REDIRECT研究中患者年龄[(61.6±11.9)岁],且80岁及以上患者占比达14.8%(54/366);(2)本研究纳入后循环闭塞患者70例(19.1%),其术后90d预后良好率为47.1%(33/70),术后90d内全因死亡患者比例达28.6%(20/70),而REDIRECT研究中后循环血管闭塞患者占比仅9.0%(6/67);(3)本研究中全身麻醉患者比例为33.1%(121/366), REDIRECT研究仅为16.4%(11/67)｡Sarraj等对多项前瞻性研究进行了分析,结果显示,全身麻醉与AIS血管内治疗后更高的mRS评分相关(OR=0.66, 95%CI:0.46~0.96,P=0.028)｡

陈忠军等的研究对单中心335例前循环和70例后循环大血管闭塞取栓患者进行分析,结果显示,两组患者发病后3个月神经功能独立(mRS评分≤2分)率､血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率和术后住院期间sICH发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),但后循环组患者基线NIHSS评分[(24±8)分比(18±6)分,P<0.01]､术后90d病死率[44.3%(31/70)比29.9%(100/335),P=0.019]和术后即刻血管完全再通(mTICI分级3级)率较高[70.0%(49/70)比55.2%(185/335),P=0.023]｡Mbroh等对16项研究中1172例后循环闭塞及7726例前循环闭塞行取栓治疗的患者进行荟萃分析,结果显示,后循环闭塞组患者的基线NIHSS评分较高(SMD=0.32,95%CI:0.15~0.48),两组术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率(OR=1.07,95%CI:0.81~1.42)和术后90d预后良好(mRS评分≤2分)率(OR=0.92,95%CI:0.73~1.16)相当,后循环闭塞组术后90d病死率较高(OR=1.92,95%CI:1.46~2.53),术后sICH发生率较低(OR=0.56,95% CI:0.37~0.85)｡与上述研究相似,本研究中后循环闭塞组患者入院NIHSS评分较前循环闭塞组患者更高[23(15,30)分比16(13,19)分,P<0.01],但两组患者在术后90d预后良好率与术后即刻血管成功再通率方面相当(均P>0.05);与上述研究不同的是,本研究中两组患者在术后24h内sICH､器械相关术中并发症､术后即刻血管完全再通率､术后90d内全因死亡患者比例等方面差异均无统计学意义(均P>0.05),这可能与不同卒中中心之间手术程序､术后管理､患者基线特征等多种因素相关｡本研究结果所示的RECO支架在前循环及后循环闭塞患者中的治疗效果仍需要高质量前瞻性研究进一步验证｡

本研究存在以下局限性:(1)作为回顾性研究,研究数据可能存在一定的偏倚;(2)mTICI分级和预后评价由各卒中中心医师进行判断,可能存在一定主观偏倚;(3)本研究为单臂研究,未将RECO与其他支架进行比较研究｡

4 结论

综上所述,本研究作为真实世界回顾性研究,对RECO取栓支架治疗颅内血管闭塞所致AIS患者的有效性和安全性进行了分析,结果表明,应用国产RECO取栓支架治疗颅内血管闭塞所致AIS可有效､安全实现血管再通｡本研究结果尚需前瞻性对照研究进一步验证｡

Tags： 【论著】应用国产RECO取栓支架治疗急性缺血性卒中效果的多中心回顾性研究