小杰，13岁，从小走路比别的孩子慢，还总爱摔跤。家人注意到他的小腿特别粗，以为是“练出来的肌肉”，甚至觉得挺骄傲。但渐渐地，小杰连站起来都费劲，上楼得双手扶着，起身要靠“爬”的动作才能完成。最近，他连短短几步路都走得气喘吁吁。

带孩子来医院就诊后，医生检查发现：小腿虽然看起来壮实，其实是肌肉被脂肪和结缔组织替代了，医学上称为“假性肥大”。进一步基因检测，确诊为Duchenne型进行性肌营养不良（DMD），患儿肌肉会逐渐退化，从四肢无力发展到心肺功能受损，多数患者在青春期就需依赖轮椅。

医生提醒：小腿粗≠强壮，走路费劲≠发育慢，尤其孩子出现以下表现，建议及时就诊：小腿粗但力量差、起身时需用手支撑地面“爬起来”、上楼困难、步态笨拙、常跌倒或走路像“鸭子步”。早筛查、早干预，才能尽可能延缓疾病进展！

什么是进行性肌营养不良症

进行性肌营养不良症( pogressre muscular dystrophy , PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病,临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩,无感觉障碍。

遗传方式主要为常染色体显性、隐性和x连锁隐性遗传。电生理表现主要为肌源性损害、神经传导速度正常。组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及纤维结缔组织增生,肌肉无异常代谢产物堆积。

临床表现

假肥大型肌营养不良症因肌束内脂肪和纤维组织堆积造成肌肉假性肥大，主要分为杜氏肌营养不良（DMD）和贝氏肌营养不良（BMD）两型。DMD为X连锁隐性遗传，3～5岁起病，表现为骨盆带肌无力、鸭步、Gowers征，90%有腓肠肌假性肥大，CK显著升高，晚期呼吸和心功能衰竭常致死。BMD起病较晚（5～15岁），进展缓慢，12岁后仍可行走，心肌较少受累，寿命接近正常。

面肩肱型（FSHD）为常染色体显性遗传，青少年期起病，先累及面部和肩胛带肌，常见“肌病面容”、翼状肩胛，不对称性萎缩，进展缓慢，部分需轮椅，寿命基本正常。

肢带型多为常染色体隐性遗传，10～20岁起病，从骨盆带肌开始无力，伴腓肠肌假肥大、翼状肩胛，血清酶升高，病情缓进，20年左右丧失劳动能力。

眼咽型为常染色体显性遗传，40岁左右起病，表现为上睑下垂、眼外肌和咽肌无力，发音吞咽困难，近端肌无力，CK轻度升高。

Emery-Dreifuss型为X连锁隐性遗传，5～15岁起病，早期肘、跟腱挛缩，颈脊僵硬，上肢远端和骨盆带肌萎缩，智力正常，心脏传导障碍严重，是主要致死原因。

其他类型如眼肌型（仅累及眼肌）、远端型（远端肌起病、伸肌受累）、先天型（出生即无力、关节挛缩），均较少见，具体症状因型而异。

辅助检查

进行性肌营养不良症的诊断包括多种手段。血清酶学检测常用肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）及CK同工酶（CK-MB），在DMD、BMD、Miyoshi型及LGMD2C2F中可显著升高至正常的20100倍，其他类型多为轻中度升高。晚期患者因肌肉严重萎缩，CK水平反而下降，谷草转氨酶及谷丙转氨酶在进展期亦可升高。

肌电图显示典型肌源性损害，表现为静息期出现纤颤波、正锐波，轻收缩时运动单位电位缩短、波幅减低、多相波增多，强收缩时出现病理干扰相，神经传导速度正常。

基因检测是确诊的重要手段。多重PCR或MLPA可检测DMD基因外显子缺失，印迹杂交用于FSHD的分子确诊，DNA测序可明确LGMD等类型的突变碱基。

肌肉活检在各型中均可见肌纤维坏死与再生、脂肪和纤维组织增生，通过免疫组织化学法使用特异性抗体可辅助鉴别，如抗肌萎缩蛋白用于DMD/BMD，γ-肌聚糖蛋白用于LGMD2C，α-肌聚糖蛋白用于LGMD2D，β-肌聚糖蛋白用于LGMD2E，Emerin蛋白用于EDMD。

其他检查如X线、心电图、超声心动图可评估心肌受累，CT与MRI可见肌肉变性所致的“蚕食现象”，DMD与BMD患者需评估智力状况。

治疗

进行性肌营养不良症目前尚无特异性治疗，主要依靠对症及支持疗法。加强营养、适度锻炼可延缓病情进展，物理治疗和矫形措施有助于预防或改善脊柱畸形与关节挛缩，特别是早期干预踝关节挛缩对维持行走能力尤为关键。应鼓励患者积极参与日常活动，避免长期卧床。

药物治疗方面，可应用ATP、肌苷、维生素E、肌生注射液及中成药如通塞脉片等。新兴疗法如外显子跳跃、微基因替代的基因治疗及干细胞移植，正处于研究阶段，未来可能成为有效手段。

由于目前无法根治，遗传咨询和产前诊断尤为重要。确诊患儿后应明确其基因型，并判断母亲是否为携带者。若确认为携带者，应在孕期判断胎儿性别并对男胎进行产前基因检测，如为患病胎儿可考虑终止妊娠，以预防患儿出生。

参考资料：

1.杨帆，任兆瑞，曾凡一. 假性肥大性进行性肌营养不良的治疗进展. 国际遗传学杂志，2019，42(01):49-55. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4386.2019.01.009

2.杨书婷，李梅. 进行性肌营养不良的最新诊疗与评估进展. 国际儿科学杂志，2020，47(02):87-90. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2020.02.004

3.中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组，谭虎，梁德生,等. 杜氏进行性肌营养不良的临床实践指南. 中华医学遗传学杂志，2020，37(03):258-262. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.006

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