腹痛作为消化科最常见的就诊症状，常被归因于胃肠炎、胰腺炎等常见病，但其背后可能隐藏着罕见却致命的病因，如遗传性血管性水肿（HAE）。一旦误诊或漏诊，患者或将遭受不必要的手术，甚至面临高达40%的死亡风险^[1]。如何在常见病表象中精准捕捉罕见病的蛛丝马迹，提高罕见病诊疗水平，无疑是临床面临的一项重大挑战。

本期，消化界特邀北京大学人民医院消化内科陈宁教授结合其团队成功诊断的HAE典型案例，深入探讨临床医生如何突破思维定式、整合多学科资源，揪出常见腹痛背后罕见的“隐形杀手”，为提升消化科罕见病诊疗能力提供关键启示，助力更多患者走出误诊迷雾，重获生机。

腹痛是消化学科就诊时最常见的临床表现，如何做好腹痛患者的分类和诊断？

腹痛是消化系统疾病最常见的临床表现，其病因复杂多样，从单纯的功能性胃肠病、单个脏器病变到复杂的系统性疑难疾病如重金属中毒等都可表现为腹痛，因此，腹痛的鉴别诊断十分考验消化医生的基本功。临床上对腹痛进行鉴别诊断时，需要结合患者的临床背景，如年龄、性别、既往病史、发病诱因等进行综合判断。

临床上可从以下几个方面对腹痛进行鉴别诊断：

• 腹痛病程：根据病程长短，可将腹痛分为急性腹痛（＜48h）和慢性腹痛（>6周）。急性腹痛常与急性阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠炎等急腹症相关。慢性腹痛多起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻，但病因更为复杂，包括炎症性肠病、功能性胃肠病及消化道肿瘤等多种疾病。

• 腹痛来源：判断腹痛属内脏性、实质脏器被膜牵拉、躯体性还是牵涉痛。人们普遍认为疼痛多由对应部位的器官病变引起，但实际并非如此。内脏疼痛定位多不准确，例如早期急性阑尾炎多表现为脐周痛，后期则表现为右下腹阑尾部位疼痛；急性胆囊炎除了右上腹胆囊部位疼痛外，还可出现右背肩部疼痛，带状疱疹也常被误诊为内部的脏体疼痛。

• 病变器官：一般病变器官与腹痛部位相关。上腹疼痛多考虑胃、胆囊、胰腺、胆总管等器官相关的疾病，此外，横结肠也位于上腹部，部分由横结肠疾病引起的腹痛患者也常被误诊为胃部疾病。因此，仅凭疼痛部位判断哪个器官发生了病变并不准确，还需结合患者的其他症状，如消化道肠道疾病通常会伴随排便习惯的改变（腹泻、便秘），患者排便后疼痛会有所缓解，这时应考虑肠道相关疾病。胃痛则通常会伴随上消化道反酸、嗳气、早饱、打嗝等症状。多数腹痛与常见的消化系统疾病有关，但也有部分腹痛源于罕见疾病，因此，我们需要警惕常见症状背后隐藏的罕见、疑难疾病，如遗传性血管性水肿（HAE）、重金属中毒、卟啉病等。

• 病因：腹痛常见病因包括创伤、脏器破裂、血管病变、炎症、溃疡、结石、肿瘤及消化道缺血等，只有明确具体病因才能更好地对腹痛进行治疗。

总之，腹痛的诊断与鉴别诊断非常复杂，需要临床医生不断学习进而提高腹痛的诊断与鉴别诊断水平。

您所在的中心前段时间诊断了一例罕见病HAE，揭开了患者15年腹痛水肿之谜，这例患者的诊断为临床带来哪些思考?

这位患者为31岁女性，自15年前青春期起反复出现剧烈腹痛伴手足水肿，多次被诊断为“急性胃肠炎”“急性胰腺炎”，常规抗感染治疗或输液仅能短暂缓解。病程中影像学提示胃肠壁水肿增厚、腹腔积液，但胃肠道症状缓解后均可消退，并且发病过程中白细胞、C反应蛋白等炎症指标、胰腺酶谱始终正常，肠镜也未见明显异常。患者合并未分化结缔组织病（UCTD），家族史中母亲患硬皮病、妹妹有干燥综合征及类似腹痛史。

入院后，我们通过系统梳理病史发现了一些关键线索：患者腹痛呈自限性，发作期影像学显示肠壁水肿但缓解期消退，且伴随非对称性非凹陷性手足水肿，常规抗组胺治疗无效。结合患者临床症状、家族史，怀疑HAE可能，行补体C4检测，结果显示C4浓度＜0.08g/L，高度怀疑HAE。为进一步确诊，行C1酯酶抑制物（C1-INH）浓度及功能检测，结果显示两者均显著低于正常值（C1-INH浓度＜0.03g/L，功能仅3.3%），确诊为I型HAE。家系筛查结果显示，其妹妹同样存在C1-INH异常，这也符合HAE的显性遗传特征。成功诊断后，我们根据患者的具体情况，为患者选择醋酸艾替班特注射液作为急性发作期治疗药物，并嘱患者需长期预防用药（拉那利尤单抗）避免因喉头水肿引发的窒息风险以及进行更广泛的家系筛查。

HAE是一种由基因突变引起的常染色体显性遗传病，全球患病率约为五万分之一，属于罕见病^[2]。2018年，HAE被列入我国《第一批罕见病目录》。这例HAE患者的诊治过程为临床带来了许多启示：

首先，对反复发作性腹痛需建立“时间纵向”思维。该患者长达15年的腹痛与水肿反复发作，曾被归咎于急性胃肠炎”“急性胰腺炎”，但HAE的腹痛具有自限性、无明确诱因、解痉剂无效等特点，提示对于反复发作且常规治疗无效的急性腹痛，我们必须跳出惯性思维，警惕罕见病的可能性。

其次，问诊需深挖“隐匿性家族史”与“症状细节”。HAE作为常染色体显性遗传病，多数患者有家族史，但部分患者可能仅表现为不明原因猝死（由喉头水肿导致窒息），需主动追问患者三代亲属中是否存在突发呼吸困难、反复水肿或过敏性休克病史。此外，HAE腹痛常伴随皮肤黏膜一过性水肿，但患者可能因水肿消退快而未主动报告，需通过引导式提问捕捉线索。

最后，重视HAE补体C4的筛查。HAE的确诊依赖补体C4水平及C1-INH浓度和功能检测，但多数基层医院未开展此类检测项目，一旦遇到高度疑似HAE患者，应及时转诊至上级医院以便早期明确诊断。

总之，在临床中，消化内科医生需高度重视反复腹痛就诊的患者，要时刻拉紧一根弦，询问这些患者是否伴有皮肤水肿史、家族史，一旦符合HAE的警示信号应当及时进行补体C4及C1-INH浓度和功能的检测。早期确诊并进行长期预防性治疗可避免症状反复发作、降低喉头水肿致死风险，改善患者生活质量。这个病例也再次印证：临床医生既是疾病的侦探，更是患者健康轨迹的重构者，唯有保持对罕见病的认知敏感度，才能让患者得到及时的救治。

您作为北京大学人民医院消化内科科室主任，带领团队在罕见病诊断方面做了颇多的创新探索，请您谈谈，如何在常见病的诊疗中突破思维定式，识别罕见病？

在临床工作中，我们深刻认识到，腹痛、腹泻、水肿等常见消化道症状背后往往隐藏着遗传代谢病、免疫缺陷病、HAE等罕见病。这些疾病若被误诊为功能性胃肠病或急性胃肠炎等疾病，不仅延误治疗，甚至可能危及生命。为避免误诊、漏诊，我们应从以下几个方面入手：

首先，我们要打破既往的惯性思维。临床误诊常源于思维定式，对于反复腹痛的患者，若仅关注胃肠炎、胰腺炎等常见病因，可能忽视HAE等罕见病。我们应从患者症状的“非典型特征”中挖掘罕见病线索。以近期确诊的HAE患者为例，其腹痛虽与急腹症相似，但具有以下“矛盾点”：（1）腹痛及水肿呈自限性（2-5天自行缓解）；（2）发作期影像学显示肠壁水肿但缓解期完全消退；（3）伴随非对称性、非凹陷性皮肤水肿且抗组胺治疗无效；（4）补体C4显著降低（＜0.08g/L）。这些特征与引起腹痛的常见病因的发展特征不符，成为启动HAE筛查的“警示信号”。通过建立“消化道症状罕见病预警清单”，将自限性、反复性、家族聚集性、多系统累及等特征纳入评估体系，使用标准化问诊模板（如家族史追溯、发作诱因记录）减少疾病的漏筛。

其次，加强科室学习。我们科室每月都会举办一次疑难罕见病例分享，全面提升了科室对于疑难罕见病的诊疗能力。在诊断该例HAE患者之前，我们科室刚组织过学习HAE的诊断流程，大幅提高了年轻医生对HAE的认知水平，因此才能将这例HAE患者及时筛查出来。在HAE发作间，高达90%以上的HAE患者存在C4水平降低^[3]，因此补体C4可作为HAE筛查的“守门人”，目前我们已计划将补体C4检测纳入不明原因腹痛的常规筛查项目。此外，HAE是属于常染色体显性遗传病，家系筛查可大幅提高早期诊断率，从而能够实施长期预防治疗，减少HAE发作对日常生活的影响，防止致命性水肿的发生。再者，HAE患者就诊科室多样，包括消化科、急诊科、皮肤科或变态反应科，因此需要多学科协同作战才能实现HAE的早诊早治。所以，我们也从“消化科单兵作战”转为“多学科系统化作战”，定期组织多学科共同学习HAE诊疗知识。

罕见病的识别不仅是技术问题，更是临床思维与人文关怀的结合，唯有打破学科边界、强化证据支撑、关注患者全生命周期管理，才能在“常见”与“罕见”的交织中准确破局。

未来您及您所在科室在消化疑难罕见病诊治方面有哪些规划或布局？

北京大学人民医院消化内科不仅在炎症性肠病、免疫相关消化系统疾病及消化道早癌内镜诊疗（如超声内镜、胆胰内镜技术）等常规领域积累了丰富的临床经验，更秉承多年传统聚焦于消化系统疑难罕见病的诊疗工作。自前任主任刘玉兰教授担任中华医学会消化内科分会疑难重症思维协作组组长、我担任副组长以来，我们团队始终高度重视罕见疑难疾病的诊断与治疗。

团队通过定期学习国际前沿进展、组织国内高水平医院疑难罕见病例研讨会、开展院内多学科协作会诊及确诊病例回顾分析，系统性地提升了疑难罕见病例的诊疗能力。近年来，我们依托于北京大学人民医院消化内科丰富的科研平台，在疑难病领域获得多项科研基金支持，得以对临床患者的关键诊断节点进行科研探索。例如，近期我们通过自主检测手段确诊了一例罕见的隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（CMUSE）患者。

总之，提升科室或团队疑难罕见病诊疗水平是一个复杂且长期的过程，这离不开团队人员认知水平的提升、医院及科室领导的支持以及团队的协同信念。期望未来有更多的患者能从我们的平台获益。

参考文献

[1]遗传性血管性水肿消化科诊疗协作组.遗传性血管性水肿消化科诊疗路径 [J].中华消化杂志,2024,44(5):289-295.

[2] Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990.

[3] Busse PJ, Christiansen SC, Riedl MA, et al. US HAEA Medical Advisory Board 2020 guidelines for the management of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract, 2021,9(1):132-150.e3. 

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