27岁的小李（化名）身材清瘦、性格开朗，但过去四年，他反复出现“奇怪”的发作：剧烈运动后就会呕吐、腹泻，甚至昏迷不醒。第一次是在一次登山后，随之而来的还有高氨血症、代谢性酸中毒和心衰……经过抢救才转危为安。

此后，小李的生活彻底变了。只要稍微一动多了，就可能出现恶心、无力、呕吐，甚至胸闷气短。多次就诊后，只能以“周围神经病”“高氨血症”来暂时解释症状，但病情始终反复。直到最近一次发作——轻微活动后突发胸闷、气短、心电图异常，心肌酶升高，再次住院。

医生在进一步回顾病史、评估症状、并结合氨升高、神经病变、心肌损伤等表现后，终于高度怀疑并进行遗传代谢病相关检测，最终确诊为：迟发型丙酸血症。

常染色体隐性遗传病

丙酸血症(propionic acidemia，PA)是支链氨基酸和偶数链脂肪酸代谢异常的一种较常见的有机酸血症，为常染色体隐性遗传病，是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏，导致体内丙酸及其代谢产物前体异常蓄积，而出现一 系列生化异常、神经系统和其他脏器损害症状。

不同地区有较大差异，为1/280 000～1/90 000，中国约为1/200 000。丙酸血症虽属于罕见病，但是有机酸血症中常见疾病，患者临床表现缺乏特异性，个体差异较大，可自新生儿到成年发病。

临床表现

丙酸血症可发生于新生儿至成年，分为早发型（≤3个月）和晚发型（>3个月），以早发型最常见。早发型多在出生后数天内出现代谢失代偿，表现为喂养困难、呕吐、嗜睡、低肌张力等，易误诊为围生期脑损伤等。若不及时治疗，易发展为昏迷甚至死亡，并遗留神经及多器官损害。

晚发型常因感染、饥饿、手术等应激诱发，表现为代谢危象及认知障碍。部分患者起病隐匿，出现进食困难、智力运动发育迟缓、癫痫等症状。常见并发症包括脑基底核损伤、心肌病、血细胞减少、肝胰损害、视听障碍及骨质疏松。个别病例表现为肾损伤或孤立性心肌病，提示该病临床谱仍在扩展。

诊断

对于有脑发育异常、发育迟缓、癫痫、脑瘫、不明原因呕吐、昏迷、酸中毒、心肌病或有相关家族史的高危患儿，应警惕丙酸血症等代谢病，尽早进行血氨、血气、血糖、肝肾功能、心肌酶谱等基础检查，并结合特殊生化分析明确诊断。

1. 新生儿筛查与生化分析：通过液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）检测血酯酰肉碱谱，典型患者表现为C3、C3/Co、C3/C2升高，游离肉碱（Co）和甘氨酸水平异常。由于可能存在假阳性或假阴性，应结合尿液有机酸谱（GC-MS）检查，若3-羟基丙酸、甲基枸橼酸、丙酰甘氨酸升高，且甲基丙二酸正常，可提示丙酸血症。

2. 酶活性检测：可通过特定方法测定皮肤成纤维细胞或外周血淋巴细胞中的丙酰辅酶A羧化酶活性，辅助诊断。但因检测条件复杂，不适用于常规筛查。

3. 基因分析：通过Sanger测序、靶向或全外显子测序检测PCCA或PCCB基因的致病突变可确诊。PCCA突变多为点突变（约80%），PCCB点突变比例更高（约97%）。若未发现双等位基因突变，需进一步做拷贝数变异分析（如qPCR、MLPA、array-CGH）以排除大段缺失或重复。

治疗

 急性期治疗：丙酸血症急性期治疗应以生命支持为核心，纠正酸中毒、电解质紊乱，限制蛋白摄入，积极补充热量（1.5倍基础需求），抑制分解代谢。使用左卡尼汀促进毒物排出，重度高氨血症时可用精氨酸类药物，必要时行透析。特殊配方奶粉应在短期内替代天然蛋白，但应在48小时内恢复部分天然蛋白摄入。

 稳定期治疗与管理：

饮食管理： 高热量、低蛋白饮食，补充特殊配方奶粉，天然蛋白摄入量随年龄调整。鼓励母乳喂养，避免饥饿，确保微量营养素摄入。

药物治疗： 持续口服左卡尼汀维持正常水平；短期使用甲硝唑减少肠道丙酸产生；苯甲酸钠类药物降血氨；必要时使用生长激素。应密切监测代谢指标和生长发育情况，个体化管理。

 肝移植与新治疗探索：对于反复发作、治疗效果差的患儿，肝移植可显著改善代谢控制和生活质量，提升蛋白耐受力。新兴疗法如酶替代、基因治疗、抗氧化剂及回补疗法仍在研究中，未来或为治疗提供更多选择。

参考资料：

1.单纯型甲基丙二酸尿症饮食治疗与营养管理专家共识 . 中国实用儿科杂志，2018，33(7)：481-486.

2. 高明，张强强，王欣阳,等. 成人迟发型丙酸血症合并心肌病1例. 中国临床案例成果数据库，2024，06(01):E2452-E2452.

3.刘怡，杨艳玲. 丙酸血症的筛查、诊断与治疗. 中华实用儿科临床杂志，2019，34(20):1531-1534. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.20.003

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