重症哮喘（CA）是一个涵盖不同定义的术语，均指急性哮喘发作，可能迅速恶化为呼吸衰竭，通常需要重症监护治疗，并可能需要机械通气（MV）。本文总结了当前关于重症哮喘管理的证据。

定义与发病率

哮喘是一种复杂且异质性的肺部疾病，其特征是慢性气道炎症和可变的呼吸道症状，包括喘息、气短、咳嗽和胸闷，这些症状由可逆性气流阻塞和过度的支气管反应性引起。这些症状的强度和频率可能有所不同，通常由空气污染、过敏原、呼吸道感染或运动等因素触发（GINA委员会，2024）。

过去30年，哮喘的发病率及其死亡率均有所下降（Cao等，2022；Ebmeier等，2017）。然而，哮喘仍然是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，并且是出院后几个月内再次入院的主要原因之一（Cao等，2022；Gonzalez-Barcala等，2018）。据估计，全球有3亿哮喘患者（Masoli等，2004）。在欧洲，2009年哮喘导致的平均住院率为每10万居民53例（Bousquet等，2014）。在美国进行的一项研究中，10%的哮喘住院患者被转诊至重症监护病房（ICU），2%需要插管（Pendergraft等，2004）。值得注意的是，大多数入住ICU的患者为女性。需要入住ICU和/或插管的哮喘患者死亡率更高，住院时间更长（平均增加1.75天），并且更有可能再次入院或入住ICU（Pendergraft等，2004）。

风险因素与合并症

哮喘的确切病因尚不清楚，但多种风险因素和基因-环境相互作用促成了其发展。增加哮喘风险的因素包括早期呼吸道感染，尤其是严重的病毒感染、特应性疾病和环境因素，如吸入性过敏原、烟雾、污染和化学物质暴露；此外，压力、饮食和微生物组成分等其他因素也可能增加风险（Mims，2015）。

哮喘患者，尤其是重症患者，肺部和肺外合并症的发生率较高，老年女性、吸烟者和依赖皮质类固醇的患者尤其受影响（Tomisa等，2021）。Alvarez等（2005）研究了与重症哮喘（特别是近乎致命的哮喘）相关的风险因素。已确定的风险因素包括吸烟、特应性、药物需求增加（雾化β-激动剂、口服皮质类固醇和口服茶碱）、住院和/或ICU入院史以及需要机械通气。此外，医疗保健获取不足、药物滥用和伴随的精神疾病也与重症哮喘风险增加相关（Louie等，2012）。

预后

哮喘急性发作的总体住院死亡率在0.5-5%之间，年龄较大（>65岁）、女性和非裔美国人种与较高的死亡率相关（Krishnan等，2006；Louie等，2012）。重症哮喘的死亡率在3%至10%之间，死亡主要由低氧血症、脑缺氧和心脏骤停引起（Gonzalez-Barcala等，2015）。既往近乎致命的哮喘病史会使死亡率增加16倍（Louie等，2012）。

重症哮喘管理

通常在临床评估中，患者表现为呼吸急促（通常高于30次/分钟）、喘息、辅助呼吸肌做功和外周发绀。反常呼吸可能是即将发生呼吸骤停的征兆。心动过速（>120次/分钟）和血流动力学不稳定是常见的。当患者在接受氧疗后仍出现低氧血症（SpO2<92%）、严重高碳酸血症、神经系统改变（如意识下降、头晕、嗜睡或脑病）、心脏紊乱、存在气压伤（气胸或纵隔气肿）或需要呼吸支持时，建议入住重症监护病房（Adams等，2012；Schivo等，2015）。建议进行胸部X光检查以检测潜在的并发症，如肺不张、气压伤、肺炎或气胸。必要的监测包括通过连续血气分析进行的气体交换、组织灌注、足够的心输出量和水电解质状态。

重症哮喘管理的核心是逆转支气管收缩、控制症状并纠正低氧血症，同时预防急性发作并降低死亡风险。初始治疗包括氧疗、支气管扩张剂、全身抗炎药物和呼吸支持。图1展示了重症哮喘管理的概述

ARF：急性呼吸衰竭；ETT：气管内插管；FiO2：氧气吸入浓度；HFNO: 经鼻高流量氧疗；I:E：吸气和呼气时间的比值；第四:静脉注射; MV：分钟通气量；PBW：预测体重；PIP：吸气压力峰值；Pplat：平台压力；RR：呼吸频率；RSI：快速序列插管；SABAs：短效β2激动剂；VT：潮气量

哮喘与酸碱平衡紊乱

重症哮喘的特征是气道阻塞、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，这些发现与插管需求和较高的死亡率相关（Vasileiadis等，2019）。此外，重症哮喘可能由于低氧血症、组织灌注不足、心脏功能障碍和呼吸肌疲劳导致乳酸酸中毒。高剂量支气管扩张剂治疗也可能导致乳酸酸中毒、低钾血症和低磷血症，进一步加重肌肉疲劳和组织氧合，使临床结果复杂化（Vasileiadis等，2019）。

病理生理学与肺力学

哮喘传统上被认为主要是气道炎症性疾病。肺力学可能受到气道过度狭窄的影响，气道直径的减小会导致气道阻力显著增加。这种增加的阻力可能导致各种肺功能损害，包括呼气流量受限、呼气时间延长、气体潴留和内源性呼气末正压（PEEPi）、动态过度充气、通气不均匀、通气/灌注不匹配以及呼吸功增加（Kaminsky和Chapman，2020；Scala，2010）。气道狭窄的传统理解涉及两种主要机制：支气管收缩，由气道平滑肌激活引起；管腔狭窄，由气道壁增厚（水肿、炎症浸润和过多黏液分泌）引起。除了哮喘发作时最明显的气道狭窄外，慢性哮喘中的组织重塑导致的结构变化也可能影响呼吸顺应性（Mims，2015）。

在这种情况下，重症哮喘通常表现为上述改变的最严重形式。气道壁增厚和炎症浸润导致的气道狭窄可能比正常情况高出300%（James，2020），伴随显著的平滑肌肥大和过多黏液分泌，可能导致气道阻塞。肺过度充气和严重的通气/灌注不匹配是导致氧合受损和低氧血症的主要原因。这是由于一方面存在通气不良的区域，另一方面急性炎症引起的毛细血管渗漏导致灌注改变（Louie等，2012）。当第一秒用力呼气量（FEV1）低于预测值的30%时，会出现早期高碳酸血症（McFadden Jr和Hejal，1995），并伴有死腔增加（Louie等，2012）。

药物治疗

吸入短效β2激动剂（SABAs）仍然是急性哮喘的主要治疗药物，推荐使用沙丁胺醇进行支气管扩张，可以持续或间歇给药。高剂量沙丁胺醇并未显示出比低剂量更多的益处。当对沙丁胺醇反应不足时，福莫特罗和异丙肾上腺素等全激动剂可能有用，尽管它们具有较高的心血管副作用风险。吸入异丙托溴铵和噻托溴铵等短效抗胆碱能药物与SABAs联合使用时可以增强支气管扩张作用。它们通过放松气道平滑肌和缓解气道狭窄起作用。全身性皮质类固醇对于预防致命性哮喘至关重要，可以减少气道炎症、减少急性发作的复发并最小化长期气道重塑（Rowe等，2001）。高剂量皮质类固醇已被证明可以显著改善肺功能，并通过降低气道敏感性增强SABAs的效果。在重症哮喘的治疗中，应尽早使用甲泼尼龙，起始剂量为每6小时60至80mg，然后随着患者病情好转逐渐减量（McFadden，2003）。硫酸镁通过抑制钙通道和阻断副交感神经张力起作用。静脉注射（20分钟内输注2g）作为其他支气管扩张剂治疗的辅助手段，已被证明可以改善肺功能并减少再入院率（GINA委员会，2024；Kew等，2014）；然而，尚未证明其可以降低死亡率（Irazuzta和Chiriboga，2017）。

重症哮喘的先进支气管扩张剂治疗包括全身性β2激动剂，主要是静脉注射沙丁胺醇，尤其是在无法使用SABAs时。当患者对吸入治疗无反应时，也可以使用皮下或静脉注射肾上腺素和特布他林。然而，这些药物缺乏强有力的证据，并且可能产生潜在的副作用（心动过速、快速性心律失常、心肌损伤和酸碱平衡紊乱）（GINA委员会，2024）。因此，目前的建议保留这些药物用于无法使用吸入支气管扩张剂的重症哮喘患者。

氧疗

低氧血症由气道狭窄或阻塞以及通气/灌注不匹配引起。补充氧气是急性哮喘管理的标准。重症哮喘氧疗的目标是维持SpO2高于92%（GINA委员会，2024）。通常，30%至50%的吸入氧浓度足以纠正低氧血症；应避免更高的氧浓度，因为高氧可能有害，并已被证明会增加气道反应性（Kallet和Matthay，2013；Rodriguez-Roisin等，1989）。氧气通常通过鼻导管或偶尔通过面罩输送。如果尽管补充氧气仍持续存在低氧血症，应考虑肺炎或气胸等并发症（Schivo等，2015）。

无创呼吸支持

无创呼吸支持改变了呼吸衰竭的治疗方法，自引入以来已被广泛采用。尽管其在慢性阻塞性肺疾病急性加重和急性心源性肺水肿中的疗效已得到证实，但在急性哮喘中使用无创支持仍存在争议（Osadnik等，2017；Vital等，2013）。

经鼻高流量氧疗（HFNO）

经鼻高流量氧疗（HFNO）已成为重症哮喘的一个有前景的选择，尽管支持其在严重哮喘中使用的证据仍然有限。在Geng等（2020）的一项研究中，接受HFNO的患者与接受标准氧疗的患者相比，心率和呼吸频率有所降低，但未发现额外的临床益处。

无创通气

双水平无创通气（NIV）被广泛用作重症哮喘的无创策略，尽管关于其疗效的数据仅限于少数研究，并且对死亡率和预防插管的益处并不一致（Gupta等，2010；Lim等，2012；Soroksky等，2003；Stefan等，2016）。

在精心选择的重症哮喘患者中，NIV可以是一种有益的干预措施，减轻与有创机械通气相关的风险。事实上，NIV已被证明可以改善肺功能和气体交换，降低呼吸频率，减少与气道阻塞和肺过度充气相关的肌肉疲劳和呼吸功，从而最终防止呼吸衰竭的进展（Brandao等，2009；Gupta等，2010；Lim等，2012；Soroksky等，2003）。它还被证明可以增强吸入支气管扩张剂的效果，可能是通过促进药物在气道中的更均匀分布（Brandao等，2009；Pollack等，1995）。它还被证明可以减少住院时间，但关于其在降低死亡率方面的作用的证据仍然不足（Manglani等，2021）。事实上，欧洲呼吸学会/美国胸科学会关于急性呼吸衰竭的指南无法推荐使用无创支持，因为没有数据显示其与标准护理相比在结果上有临床相关差异（Rochwerg等，2017）。

无创呼吸支持失败（定义为需要插管）的情况在过去几年中有所减少，年轻患者更有可能NIV失败并需要机械通气（Ganesh等，2015）。在Manglani等（2021）的一项回顾性研究中，NIV失败与基线哮喘严重程度、体重指数和吸烟史无关；此外，使用NIV并未增加气压伤等并发症。

尽管无创呼吸支持在精心选择的重症哮喘患者中似乎是一种安全的选择，但无创设备的升级不应延迟插管，因为延迟机械通气启动与更差的预后相关（Lim等，2012）。研究表明，当呼吸频率、呼吸努力和高碳酸血症在NIV开始后的1-2小时内恶化时，应立即启动机械通气。NIV的禁忌症包括恶心、呕吐、意识水平改变、血流动力学不稳定和呼吸窘迫或即将发生呼吸骤停（Schivo等，2015）。呼吸支持的强度应根据呼吸功和低氧血症/高碳酸血症的改善情况进行调整。

有创呼吸支持

机械通气

哮喘急性加重患者的插管和机械通气启动基于临床决策，因为目前尚无插管指征的共识（Brenner等，2009）。当患者对药物治疗和无创呼吸支持无反应，出现即将发生的肌肉衰竭、精神状态改变、高碳酸血症恶化、严重呼吸性酸中毒和对补充氧气无效的低氧血症时，应开始机械通气（Gayen等，2024；Talbot等，2024）。此外，插管决定必须权衡与机械通气相关的潜在风险。事实上，机械通气需要谨慎管理，因为它可能导致气压伤、气胸和纵隔气肿等并发症。它可能加重动态过度充气并延长炎症反应，同时增加感染风险（Blanch等，1991；Zimmerman等，1993）。此外，增加的胸内压可能导致新的或恶化的血流动力学不稳定和死腔增加。机械通气的目标包括维持足够的氧合、缓解呼吸努力、减少动态过度充气、避免气压伤和防止严重酸血症（Oddo等，2006）。

重症哮喘患者的气管插管可能具有挑战性，应尽可能选择性进行。哮喘患者更有可能在插管后出现喉痉挛和加重的支气管痉挛、血流动力学不稳定和肺误吸（Brenner等，2009）。低血压是常见的，尤其是在因不显性失水导致低血容量的患者中（Garner等，2022）。通常推荐快速插管，应避免袋式通气，因为它可能导致过度充气和气压伤（Brenner等，2009；Garner等，2022）。气管导管应比标准尺寸大0.5-1号，以减少气道阻力并便于支气管吸引和支气管镜检查（Adams等，2012；Burburan等，2007）。

可能需要深度镇静和神经肌肉阻滞的全身麻醉，以增加患者-呼吸机同步性并降低代谢需求，例如在高呼吸驱动患者中（Burburan等，2007；Louie等，2012）。事实上，重症哮喘患者容易出现不同步，例如当内在PEEP需要更大的努力来触发呼吸机时无效触发（Demoule等，2020）。此外，一些麻醉药物，如丙泊酚和氯胺酮，可以减少支气管痉挛。

呼吸机设置应针对优化哮喘的潜在病理生理学和肺力学改变。最佳通气模式尚未确定，应根据每位患者进行调整，以确保患者-呼吸机同步性。在重症哮喘的早期阶段，可以使用辅助和控制通气模式，没有特定模式被证明更优越（Demoule等，2020）。建议采用低分钟通气策略，通过低潮气量（6-8毫升/理想公斤体重）和低呼吸频率（8-10次/分钟）来避免高峰值和平台压（Pplat低于30 cmH2O），并结合延长呼气时间（I:E为1:3或1:4）以促进呼气并防止气体潴留（Brenner等，2009；Leatherman，2015）。应设置低PEEP水平（低于5 cmH2O），并进行连续的内源性PEEP测量。SpO2应维持在92%以上，避免高氧，初始设置吸入氧浓度（FiO2）为100%，然后逐渐调整至50%以下（Leatherman，2015）。如果在几小时后需要更高的FiO2，应调查肺炎、肺水肿和肺栓塞等并发症（Kallet和Matthay，2013）。通常允许高碳酸血症。事实上，必须强调的是，在机械通气的早期阶段，正确的气体交换不是优先事项；相反，维持pH在7.25-7.30之间是足够的（Darioli和Perret，1984），更应关注防止过度充气引起的并发症。动态过度充气实际上发生在患者无法在一次呼吸和下一次呼吸之间完全呼气时，由于呼气流量减少和呼气努力增加。过度充气导致过度膨胀和平台压（吸气末气道压力）增加，带来气压伤、气胸、纵隔气肿和心血管衰竭的风险。因此，必须通过测量平台压定期评估（Demoule等，2020）；平台压30 cmH2O的临界值被认为是安全的。

其他策略

对于尽管经过优化的机械通气（MV）仍对常规治疗无效的重症哮喘（CA）患者，若出现肺功能下降、持续支气管痉挛、动态过度充气伴高内在呼气末正压（PEEP）、气体交换恶化和严重酸中毒等情况，可能需要考虑其他治疗手段，包括体外二氧化碳清除（ECCO2R）。

体外二氧化碳清除被认为是一种挽救生命的干预措施，并在最严重的CA病例中显示出益处，特别是对于pH值<7.2、严重动态过度充气和血流动力学不稳定的患者（Patel等，2020；Tajimi等，1988）。在一项对24名接受体外二氧化碳清除治疗的CA患者的研究中，与难治性CA患者相比，生存率显著提高（Mikkelsen等，2009）。然而，使用体外循环伴随着增加的风险，包括感染、血栓形成、出血和器官衰竭，且并非所有医疗中心都能实施该技术。

文章来源：ICU Management & Practice, Volume 24 - Issue 5, 2024

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