前言：现在开展肺结节微创手术的医院很多，只要地市级医院，包括部分县级医院都可开展，更不要说各省会城市以及北上广深了。许多结友查出肺结节，到不同的医院问诊咨询，有的再加上网络咨询是免不了的，可以意见不一致的的情况也是很常见的，到底手术还是随访，若手术选择在哪开刀，成了对个人来说很重要的事。医院是否越大越好？医生是不是越大牌越不管诊断还是手术水平就都更好？越有名的医生是否越是以病人为中心考虑问题？这大概没有标准答案，答案在每位结友就诊的体念之中、在心中、在感觉中。但确实有许多结友放弃选择大医院，转而来我们这样的市级医院的。今天分享的这位结友是江苏人，在来我门诊之前到上海胸科与上海肺科，以及包括当地多家医院都看过，反馈给我的是上海一家医院的全国著名教授（尤其是网络上很有名）建议6个月随访，当结友问是否要动手术时，则说若结友想要手术马上可以安排；另一家的著名教授就看了一眼先说是炎症，当结友告诉他两年前就有的之后改说马上再拍个片子，如果仍在，就手术，并让与他助手联系。我当时认为病灶密度较低，来门诊时做过CT不久，建议她过3个月再来杭州靶扫描看看细节再决定是否手术，抑或随访。后来结友来做了靶扫描，我觉得权衡后建议其手术，我们来看看到底是怎样的情况。

病史信息：

患者，女性，45岁。

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。后定期复查，2025/3/11于我院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描提示：右肺下叶一5*5mm结节，一12*7mm结节，左肺上叶一4*4mm结节，右肺上叶一3*3mm结节，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看2024年9月当地拍的主要结节的明显层面：

右下叶外基底段淡磨玻璃小结节，伴小空泡征，有微小血管进入。

右下叶背段有磨玻璃结节紧贴胸膜，胸膜侧密度稍高，磨玻璃部分密度很淡。

再看2025年3月来杭州市肿瘤医院靶扫描重建的影像：

主病灶在非薄层平扫上是很淡的磨玻璃影，位胸膜处略有实性成分，整体轮廓较为清楚。

次病灶密度淡而且小，但整体轮廓与边界是清楚的。

薄层显示得较前稍清楚，但瘤肺边界似乎不太清。

次病灶仍是磨玻璃且轮廓与边界清的。

靶重建后显示了更清楚的影像细节信息，主病灶轮廓还是比较清楚的，也有小血管进入，与胸膜之间没有间隙，且与胸膜接触侧密度偏高，有偏实性成分。

实性成分较散在，边界欠清。

血管征明显，且围着病灶的样子，相应胸膜处是高密度的，且结节与胸膜没有间隙。

靠胸膜侧密度较高，往中心点以外是磨玻璃密度。

血管包着病灶，灶内有实性成分，磨玻璃成分密度过淡。

部分边缘较为清晰，且有细毛刺征似的，实性成分突起于肺表面，病灶与胸壁之间无缝隙。

灶内实性成分明显且密度不均，轮廓与边界不清，磨玻璃成分内有血管穿行，整体轮廓较清，瘤肺边界不够清晰。

病灶中间有血管穿行，整体轮廓较清，表面有浅分叶。

次病灶密度淡但轮廓清。

有小空泡征，没有实性成分。

局部边缘略有小的刺突或毛刺样征。

有微小血管走向病灶。

密度淡而轮廓较清。

临床考虑：

1、诊断问题：两处病灶均随访持续存在已经2年，能提供的电子版的影像的是2024年9月的。主病灶混合磨玻璃密度并贴着胸膜，而且贴胸膜侧是实性成分的。病灶整体轮廓相对仍是清楚的，瘤肺界限因磨玻璃成分密度过低有的层面不太清晰。部分层面看有浅分叶，也见到血管进入以及穿行。要考虑是肿瘤范畴的，个人倾向考虑原位癌或微浸润性腺癌。次病灶虽小，但轮廓与边界均清楚，相对主病灶来说，它更是典型恶性范畴的，只是它的密度低，且无实性成分，所以大概仍是肺泡上皮增生可能性大，不典型增生或原位癌应该密度再高一点。但次病灶的存在使得主病灶考虑恶性的可能性增加了。

2、手术问题：如果主病灶离胸膜哪怕有2-3毫米的距离，由于整体密度仍低，实性成分散在，风险仍不算高，而且是多发加上年纪轻，我是不主张期手术的。但主病灶的实性成分紧贴胸膜，没有任何间隙，哪随访仍有一定风险的，我是倾向局部切了它比较安全。但对于次病灶是否一并切除有些犹豫，因为如果仅切主病灶，基于它在肺表面只切掉一点点肺组织就够了。而要再加上次病灶，则一是要定位，二是切除的组织明显要多一些，但次病灶风险却是极小的。所以是否顺带切除次病灶以及切与不切的利弊我们与结友充分沟通，让她自己决定。但我的倾向性意见是不切：（1）次病灶过小过淡，风险小，或许好多年也不进展，随访不影响预后；（2）年纪才45岁，已经两处明显的，以后随访中再检出第三处，第四处或更多处磨玻璃结节也考虑恶性范畴的概率是大的，切除右下目前这处次病灶并不是说以后右侧就肯定不再长新的；（3）若只切主病灶，淋巴结不要采，里面少去干扰，以后次病灶真的进展再手术仍影响不大，当然也可在循证依据更足的情况下考虑其他局部控制手段；（4）只切主病灶创伤更小，肺组织损失更少，恢复更快，而去除了近期内的风险。

最后结果：

结友充分考虑后选择只切主病灶，由杭州市第一人民医院叶建明团队为其手术。

镜下见主病灶处胸膜略有异常，显得僵硬且颜色与周围组织不同。

用钳子夹起病灶处，拟切除的组织只有这么一点。

切除的肺组织比我的指甲盖稍长，但稍窄。

剖面略灰白，质稍硬。

术中快速切片示贴壁方式为主生长的腺癌。

常规病理：原位腺癌。

感悟：

病理出来是原位癌，这刀是不是开的不划算呢？我想肺结节的治疗一定要从手术带来的创伤与随访可能存在的风险如何权衡的角度去考虑问题。此灶混合密度，实性成分贴胸膜，术后病理也是病灶紧贴胸膜，放着不单心理上有负担，实际上也担一定的风险的。何况指南上说小标本无法诊断原位癌，不切下来我们无法断定它是原位癌，若实性成分是浸润成分，那是容易侵犯胸膜的！而手术只切这么点肺，对肺功能没有影响。结友从江苏到杭州，抑或到上海都是异地医保，上海肺科与胸科医院那是全国肺癌诊疗领域最负盛名的专科医院，全世界来看也是手术量最多的，但结友去就诊过后最后仍选择我们杭州市第一人民医院手术，而且手术并不复杂，甚至是非常简单的，但我想结友正是看中我们的精准的影像判断以及手术相关事宜充分沟通和利弊分析，真正站在患者利益的角度考虑所有问题，并在选择随访工干预，不同术式的利弊都明明白白，从而对自己的病情有了最为全面与理性的了解，从而共同讨论决定诊疗的方案。在我们这，患者是自己诊疗方案的参与者、决策者，而且基于最大程度的病情与诊疗的知情同意。前段时间有位结友从省外来我门诊，说是原位癌术后，当地医院叫她做了基因检测，也让吃了2个月中药，还要叫她打增强免疫的针对防止复发！唉，真是稀里糊涂花钱、稀里糊涂治呀！不知所以然，也不知其所以然。

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