我国人工流产术总数高，年轻、未婚未育比例高，重复流产率高。早期妊娠手术流产（负压吸引术）是终止早期非意愿妊娠和病理妊娠的主要方法，是一种安全、操作简便、效果良好的终止妊娠的方法，若未发生手术并发症，则对随后的生育力影响较小；但若出现近、远期手术并发症，则可能导致女性内分泌及子宫内环境的改变，危害女性生育力。

那么，术前、术中、术后应该如何有效降低手术流产并发症的发生率，切实保护女性生育力呢？

一、术前生育力保护

（一）术前仔细评估

手术流产术前应进行详细的病史询问、全身及专科检查、识别高危因素、排除禁忌证，制定相关手术方案，规范阴道分泌物检查。

（二）术前阴道分泌物检查

1、普通人群：包括清洁度，以及外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫病（TV）和需氧菌性阴道炎（AV）等筛查，检查结果阳性者给予规范化治疗后，复查临床症状体征好转及实验室检查转阴再行手术。

2、高危人群：建议在常规阴道分泌物检查的基础上，增加子宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌的筛查，有条件者增加生殖支原体等的筛查，检测结果阳性者给予规范化治疗后再行手术。

（三）术前超声检查

1、明确胎囊种植部位，及时发现异常部位妊娠如宫角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、子宫颈妊娠等。

2、及时发现子宫异常，如子宫畸形，子宫肌瘤等。

（四）术前子宫颈处理

手术流产时如果子宫颈扩张不充分，可能引发子宫颈裂伤、子宫穿孔等严重并发症，因此需要提前预处理子宫颈。尤其推荐用于存在子宫颈损伤、子宫穿孔等并发症的高风险人群（如子宫颈畸形、既往子宫颈手术史、≤17岁青少年或妊娠10～14周）。子宫颈预处理常用药物包括米非司酮、米索前列醇、卡前列甲酯、间苯三酚。

妊娠早期手术流产前子宫颈预处理方法

药物

孕周

用法

米非司酮

<12~14周

术前24～48h，100～150mg，口服

米索前列醇

<12~14周

术前3～4h，400μg，阴道内使用；术前2～3h，400μg，舌下含服

卡前列甲酯

10~14周

术前1～2h，0.5～1mg，阴道内使用

间苯三酚

≤14周

术前10～15min，80mg，静脉滴注

机械性扩张

12~14周

术前6～24h，子宫颈管放置海藻棒；术前3～4h，子宫颈管放置合成扩宫棒

（五）围术期抗菌药物预防性应用

未接受预防性使用抗菌药物，人工流产手术后上生殖道感染的发生率为5%～20%，且随着人工流产手术次数的增加，生殖道感染的发生率也相应增加。预防性使用抗菌药物后感染发生率为0.01%～2.44%。

国内外相关学会及协会均建议，所有手术流产的妇女都应在术前使用抗生素。我国的专家也建议在手术流产术前预防应用抗菌药物。

抗菌药物的选择需覆盖需氧菌、厌氧菌以及性传播病菌。抗菌药物的有效覆盖时间应涵盖整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长为48h。

共识推荐术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，口服给药时机为术前1～2h，静脉给药时机为术前0.5～2h。

药物可选择多西环素200mg，或米诺环素200mg，或阿奇霉素500mg，或甲硝唑1g；或者第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑，如均过敏，可用喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星500mg+甲硝唑1g或莫西沙星400mg静脉滴注或口服。

二、术中生育力保护

（一）规范手术操作

规范手术操作及诊疗流程，减少手术流产并发症的发生，有利于保护生育力。包括：①严格无菌操作。②充分扩张子宫颈、合理选择吸管。③合理控制负压及适度吸刮。负压吸引术建议负压为400~500mmHg（1mmHg=0.133kPa）。进出子宫颈口时，应折叠吸管连接管，避免负压形成，以减少子宫颈管损伤和粘连。术中应尽可能减少宫腔内吸引次数，建议顺时针或逆时针方向顺序吸刮宫腔1~2圈。

（二）加强术中辅助监测

1、超声引导监护下实施手术流产：超声引导下进行手术流产可连续动态观察手术过程，减少子宫穿孔、人流不全等并发症的发生。对于合并高危因素的手术流产，例如，早孕合并子宫瘢痕、早孕合并子宫肌瘤、哺乳期妊娠等，术中实时超声监视在减少术中、术后风险方面有明显优势。

2、宫腔观察吸引手术系统监视下行负压吸宫术：宫腔观察吸引手术系统具有高清、直视、广角、去血污等优点，由于其直观定位孕囊所在，可实现精准人工流产，定点搔刮，减少对子宫内膜损伤。相比负压吸引术以及超声引导下的负压吸引术，宫腔观察吸引手术系统在手术流产中可减少子宫穿孔、人工流产不全、出血等术中和术后并发症的发生。

（三）术中、术后应用宫缩剂

术中子宫收缩乏力影响术者对宫腔的判断（手感），容易导致人工流产不全及子宫穿孔，也是术中、术后出血的主要原因。出血量多常导致贫血、同时增加术后感染的风险，造成生育力损害。术中、术后积极应用促宫缩药物可增加手术中术者的手感、减少子宫穿孔以及预防出血的发生。

对于存在手术流产术中、术后出血高危因素的女性（如凝血功能障碍、稽留流产、哺乳期妊娠、剖宫产后妊娠、子宫腺肌病、子宫畸形等）以及术中子宫收缩乏力者，应及时使用缩宫素。

常用宫缩药物剂量如下：缩宫素5～10U子宫颈、肌内注射或静脉滴注；马来酸麦角新碱0.2mg肌内、子宫颈或子宫体注射；米索前列醇200～400μg，口服或经直肠给药；卡前列甲酯1mg直肠给药；益母草注射液2mL肌内注射。

（四）术中预防子宫颈、宫腔粘连 

预防手术流产术后子宫颈、宫腔粘连是避免继发性不孕的重要措施。对于人工流产术后预防子宫颈、宫腔粘连的相关研究较少。国内外多个随机对照试验表明，手术流产后宫腔内注射交联透明质酸凝胶可有效降低人工流产术后宫腔粘连发生率，尤其是中重度宫腔粘连的发生。

术后发生宫腔粘连的高危人群，如稽留流产；1年内流产2次以上或累计3次以上的重复流产；特殊部位妊娠（如子宫颈妊娠，剖宫产瘢痕妊娠，孕囊偏向或位于子宫角部等）；生殖器畸形（如子宫纵隔、双角子宫、双子宫等）；既往人工流产手术困难或出现严重并发症；既往妊娠有胎盘粘连出血史等。

术中预防子宫颈、宫腔粘连方法如下：

①宫内节育器（IUD）：适用于有避孕需求，无宫内节育器放置禁忌证者。人工流产术后立即放置。IUD种类主要为含铜IUD。

②交联透明质酸钠凝胶：适用于有生育要求以及稽留流产、多次刮宫的患者。术后将交联透明质酸钠凝胶2～3mL缓慢注入宫腔底部，患者平卧30min以上。目前对宫腔用交联透明质酸钠凝胶的研究文献较多。研究提示，刮宫术中宫腔使用交联透明质酸钠凝胶能降低妊娠早期、中期稽留流产及人工流产术后的宫腔粘连发生率。

三、术后生育力保护

（一）手术流产后促进子宫内膜修复

对于有子宫内膜损伤高危因素的人群，例如重复流产、稽留流产、不全流产等，建议于手术流产后进行促进子宫内膜修复治疗。

1、雌孕激素疗法

术后及时采用雌激素或雌孕激素序贯人工周期治疗，可促进子宫内膜修复和月经恢复、减少并发症。尤其对于稽留流产患者可预防宫腔粘连、促进术后月经恢复。有研究表明，人工流产术后单用低剂量雌激素治疗，可增加术后子宫内膜厚度、减少术后出血量。对于近期有生育需求且无雌孕激素使用禁忌证者，建议采用单雌激素或雌孕激素序贯疗法。

①单用雌激素：术后第1天开始单用低剂量雌激素，连续用药1个月为1个周期，推荐用药1个周期。具体用药如下：

雌二醇凝胶：经皮涂抹。手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5g（1剂量尺），每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。

戊酸雌二醇：口服。手术流产后第1天开始使用。戊酸雌二醇1mg，每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。

②雌孕激素序贯疗法：术后第1天开始应用小剂量雌激素，后半周期加用孕激素，推荐使用1～3个周期。具体用药如下：

雌二醇凝胶联合孕激素：经皮涂抹雌二酸凝胶2.5g（1计量尺），每日2次，连用28d；第15～28天加用孕激素（地屈孕酮10mg或黄体酮100mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。

戊酸雌二醇联合孕激素：口服戊酸雌二醇1mg，每日2次，连用21d；后10d加用孕激素（地屈孕酮10mg或黄体酮100mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。

雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（2/10芬吗通）：每盒包装28片。前14片每片含2mg雌二醇，后14片每片含2mg雌二醇和10mg地屈孕酮。每次1片，每日1次，连用28d。如需使用2～3个周期，可连续不间断用药。

戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）：每盒包装21片。前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二酸和1mg醋酸环丙孕酮，每天口服1片，连用21d。如需使用2～3个周期，可于停药第7天开始下一周期用药。

2、复方口服避孕药（COC）

COC是人工流产术后高效避孕方法，不仅能避孕而且还能调节月经周期，减少月经量，并有一定的促进子宫内膜修复的作用。

3、中药

目前临床上应用于人工流产术后促进子宫内膜修复的中药研究较少，主要集中在促进子宫收缩，减少出血，如：宫血宁、益母草、补肾益气中药等。

4、物理治疗

有研究显示，一些物理方法，如仿生物电刺激治疗，可促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复，其最佳治疗方案和疗效有待高等级证据进一步验证。

（二）术后即刻落实高效、长效避孕措施

重复流产增加宫腔粘连机会。为降低手术流产后再次发生非意愿妊娠，导致重复人工流产次数增加，增加手术机会，手术流产后立即落实高效、长效的避孕措施可保护女性生育力。

此外，激素类避孕药物（如COC、避孕针）还可部分或完全抑制排卵，降低子宫内膜癌、卵巢癌的风险；缓解功能性或结构性生殖系统异常导致的出血或疼痛等症状，以及降低盆腔炎性疾病的发生风险，从而直接或间接保护生育力。

手术流产后，建议首选长效避孕措施，如宫内节育器（IUD）及皮下埋植剂。对于有近期生育需求者，可使用COC及避孕针等高效避孕措施。

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