引言

由于龋齿的风险较高，儿童第一恒磨牙的修复治疗是儿科牙医最常见的干预措施之一。干预过程中如果无法控制疼痛可能导致儿童患者对牙科的恐惧和焦虑、影响未来的就诊。目前局部麻醉是治疗牙科疼痛最可靠、最有效的方法。

标准的下牙槽神经阻滞（inferior alveolar nerve block，IANB）是下颌恒磨牙修复中常用的技术。这种技术可以同时治疗同一象限内的多颗牙齿，但由于针头较深入和广泛软组织区域的麻醉，软组织麻醉比髓质麻醉持续时间长，且软组织损伤在儿科患者中更容易发生。牙周韧带麻醉（intraligamentary anesthesia，ILA）经常作为IANB失败的补救技术，该技术使用特殊的注射器、穿透深度较浅、可以同时进行双侧下颌骨干预的优点，可能成为儿科患者修复治疗中的一种替代性主要麻醉技术。

本文介绍近期发表于《Clinical Oral Investigations》杂志题为“Comparison of the effectiveness of intraligamentary anesthesia and inferior alveolar nerve block on mandibular molar teeth in pediatric patients: a randomized controlled clinical study”的文章，旨在比较ILA和IANB技术在儿童下颌第一恒磨牙修复过程中疼痛控制的有效性，同时比较了注射疼痛、麻醉成功率和术后并发症的情况。并对6 ~ 12岁患者的主观疼痛量表（VAS和WBFPRS）进行相关性评价。该研究假设“在儿童患者下颌第一恒磨牙修复治疗过程中，ILA和IANB技术在疼痛严重程度方面没有差异。”

材料与方法

这是一项随机、对照、单盲、交叉、分口研究。纳入标准：ASA I， Frankl行为评分为III或IV级，双侧下颌第一恒磨牙龋齿的患者。修复深度是根据ICDAS II 标准（国际龋齿检测与评估系统第二版）和影像学评估进行标准化的。根据ICDAS II标准，取临床评分为3-4-5分的牙齿的咬合x线片，纳入D2和D3评分的牙齿。由于牙龈炎症可能影响牙周膜内麻醉的效果，因此选择菌斑指数评分为0和1的牙齿，以及牙龈健康且牙龈指数评分为0的牙齿。排除标准：对使用的局麻药或亚硫酸盐过敏、胆碱酯酶缺乏、使用可能影响疼痛评估的药物，如麻醉或非麻醉镇痛药、抗炎药、抗焦虑药、抗精神病药和抗组胺药，以及在牙科手术中需要使用镇静剂或其他药物的患者。此外，排除涂有指甲油的患者，通过脉搏血氧仪精确测量SpO₂和心率。

研究分组和随机化

为确保标准化，患者的麻醉和治疗阶段由同一临床医生进行。根据患者年龄、性别、牙科就诊经验、DMFT/ DMFT值、ICDAS II和影像学评价标准将其分为两组。对于每个受试者，第一阶段使用的麻醉技术和牙齿区域由Research Randomizer^®（4.0版）计算机软件创建的随机分离序列确定。第一步，将牙齿分为两组以评估治疗阶段的效果和术后并发症：A 组（n=78）：采用IANB麻醉下颌第一恒磨牙。B 组（n=78）：采用ILA麻醉下颌第一恒磨牙。第二步中，将患者分为两组：第 1 组（n=39）：在第一阶段治疗中应用ILA技术，在第二阶段治疗中应用IANB技术。第 2 组（n=39）：在第一阶段治疗中应用IANB技术，在第二阶段治疗中应用ILA技术。实验设计遵循综合报告试验标准（CONSORT）指南；实验流程图如图1所示。

Fig. 1 CONSORT flow chart

临床过程

所有参与者及其法定监护人都被告知这项研究并签署了知情同意书。在麻醉准备和施行的过程中，患者被蒙上眼罩防止患者看到使用的是哪种注射器来实现单盲法。

所有患者在麻醉施行之前，使用2%葡萄糖酸氯己定溶液对相关牙齿的注射区域进行消毒。随后，使用含有表面麻醉剂（10%利多卡因喷雾）的棉球敷在注射区域1分钟。

在A组，采用标准法实施IANB技术：使用带27号针头的2毫升注射器从翼下颌韧带的内斜缘与中线交点处插入，缓慢注射1毫升含1:100,000肾上腺素的4%阿替卡因麻醉溶液，注射时间超过60秒。注射后15分钟，通过探针检查同侧尖牙的唇侧黏膜区域以评估麻醉效果。唇部/舌部的麻醉效果通过患者的自我报告进行评估。如果麻醉失败，则重复施行IANB。在确保麻醉成功后，开始进行治疗。

在B组，实施ILA技术：将一个30号超短针头安装在SOPIRA^® Citoject压力注射器的尖端，并将其插入牙周膜1-2毫米，直到感觉到阻力，针头与牙齿的长轴呈30°角注射0.36毫升（2点ILA，近中颊侧和远中颊侧）含有1:100,000肾上腺素的4%阿替卡因溶液，总共通过按压剂量杠杆3次，每次注射持续42秒。在ILA注射后10秒，通过探针按压唇侧黏膜进行客观评估，以检查牙齿的麻木程度并确定麻醉是否成功。如果受试者在2点ILA后没有感到疼痛，则认为麻醉成功，并开始治疗。如果受试者在感到疼痛，则通过相同的技术在近中舌侧沟和远中舌侧沟进行额外的注射，进行4点ILA。如果受试者在4点注射后没有感到疼痛，则认为该技术成功；否则，则认为该技术失败，使用标准IANB技术进行麻醉。

结局指标

在本研究中，采用视觉模拟评分量表（VAS）和Wong-Baker面部表情疼痛评分量表（WBFPRS）对疼痛进行主观评估。在注射后即刻（AI），使用高速旋转仪器(牙釉质钻孔时（ED)，用低速旋转仪器时(DD)，及在恢复完成后即刻（AR）进行疼痛评分。

使用脉搏血氧仪测定客观指标：心率、SPO₂，并在注射麻醉药物前5分钟（BI），注射时（DI），注射后（AI），牙釉质和牙本质钻孔时（DD），以及修复结束时（AR）进行记录。

麻醉效果由同一临床医生在治疗结束时按照Sixou等人的方法进行评分：需要额外进行IANB完成治疗（分数0），在无痛状态下完成治疗（分数1），治疗过程中虽未进行额外IANB但感到轻微不适（分数2），无法进行评估（分数3）。

在第二次治疗后，立即询问患者更喜欢哪种麻醉方法。每次治疗结束后，告知患者及其监护人可能出现的并发症，1天后通过电话与患者监护人沟通，记录术后并发症（疼痛、血肿、牙齿抬高感、咬唇舌、肿胀、感染、出血）的发生情况。

统计分析

采用SPSS Statistics 25和R软件进行统计分析。在每个阶段分别用S-W检验各组数据的正态性。采用McNemar试验比较A=78组和B=78组麻醉技术的成功率和术后并发症，采用McNemar- bowker试验评价麻醉质量。采用Fisher精确试验比较不同时段麻醉技术相关并发症。采用Pearson卡方检验检验各技术应用顺序对麻醉方式选择的影响。采用Spearman相关分析检测DD期VAS、WBFPRS、心率、SpO₂的相关性。分析的显著性水平（除相互作用外，p<0.1）确定为0.05。

研究结果

该研究共纳入78例患者，其中女性44例，男性34例。平均年龄10岁1个月（最小6岁，最大12岁，标准差1岁8个月）。两组患儿（组1:n=39，组2:n=39）在年龄、性别、DMFT/ DMFT、牙科经验等变量分布上无显著差异（表1）。各组牙的ICDAS评分、x线片评分及Black分类均呈正态分布。

Table 1 Age, gender, caries, and dental experience distribution between the study groups

在不同阶段（间隔1周）比较相同麻醉技术（A组：n=78，B组：n=78）时，两种麻醉技术的疼痛评分、心率和SPO₂在各阶段之间的相互作用无统计学差异。在所有患者中，与第一阶段相比，第二阶段的疼痛值较低。ILA技术的WBFPRS和VAS评分，第1阶段和第2阶段之间无显著差异（p=0.411和p=0.762），两阶段之间没有相互作用。而IANB技术的WBFPRS和VAS评分有显著差异（p<0.001，表2）。

疼痛评分和心率在两个治疗阶段都有显著变化：两种麻醉技术的AI、ED、DD和AR的两两比较中，AR期疼痛评分最低（p<0.001，表2）。

Table 2 Comparison of the relative treatment effects of subjective and objective pain values in the stages (BI, DI, AI, ED, DD, AR) related to the anesthesia techniques between different sessions

第一阶段ILA（n =39）和IANB（n =39）的VAS和WBFPRS评分比较，两组间差异无统计学意义，BI、DI、AI、ED、DD、AR各时间点评分相似。两种麻醉方法的心率和SpO₂值无显著差异（表3）。

Table 3 Comparison of the relative treatment effects of subjective and objective pain values related to the anesthesia techniques that were assessed in the first sessions

ILA和IANB两种方法的WBFPRS与VAS值有较强的相关性（r =0.826, r =0.783）。两种麻醉方式下WBFPRS和VAS评分与心率、SPO₂值的相关性均较低。此外，在ILA（r = - 0.004）和IANB（r = - 0.102），心率和SpO₂值之间存在低相关性（表4）。

Table 4 The correlation between the WBFPRS, VAS, heart rate, and SpO₂ values recorded in the dentin drilling stage related to ILA and IANB

临床医师对成功率和有效性的评价中未发现阶段效应。A组（n =78）有3例（3.8%）患者在IANB后进行了额外的IANB；B组（n =78）有4例患者2点ILA不成功，进行4点ILA后麻醉成功，所有患者在ILA麻醉后均能完成治疗；两种方法在成功率方面没有差异。与IANB相比，ILA组感到轻度可耐受疼痛的患者人数更高，两种技术之间存在显著差异（p =0.045）。

IANB组11例（14.1%)患者出现术后并发症，10例（12.5%）术后并发症为咬伤和抓伤引起的软组织损伤。ILA组6例（7.6%）患者出现术后并发症，3例（3.8%）患者有牙齿升高的感觉，3例（3.8%）患者出现术后疼痛。两组间差异无统计学意义（p =0.266）。IANB组，与第二阶段相比，第一阶段由于咬伤和抓伤而检测到的软组织损伤明显更多（p =0.004）。

当研究受试者的年龄对麻醉偏好的影响时，44例（56.4%）患者（9岁11个月±1年9个月）选择ILA技术，34例（43.6%）患者（10岁3个月±1年6个月）选择IANB技术，两组间无显著差异（p < 0.05）。当检查应用顺序对麻醉选择的影响时，所有患者都倾向于第二次应用的技术，差异有统计学意义（p=0.022）。

研究结论

ILA可能是 IANB 替代儿科患者下颌第一恒磨牙修复治疗的技术。在第一阶段治疗中，临床医生可能更偏向选择ILA而非IANB。

爱儿小醉 点评

在儿童牙科中，下牙槽神经阻滞（IANB）与牙周韧带阻滞（ILA）是两种常用的局部麻醉技术。

IANB麻醉范围包括同侧下颌牙、牙龈及下唇，麻醉持续时间长，适合需长时间或侵入性操作的治疗。由于儿童下颌骨解剖变异（如下颌孔位置）可能导致定位困难，据报道，IANB的失败率在31%到81%之间。导致失败最常见的因素是患者解剖差异和注射时针的方向不一致。若定位准确，麻醉效果可靠，适合复杂操作。IANB注射疼痛感较强，术后可能因长时间软组织麻木导致咬唇/颊风险；偶见血肿或暂时性面神经麻痹。 

ILA麻醉仅作用于目标牙及周围牙周组织，减少周围组织麻木感，尤其适合第一恒磨牙。ILA无需深部穿刺，操作时间短，可以在短时间内使用小剂量麻醉剂实现麻醉效果，有效时间约为1小时。此外，由于它不会麻醉舌头和嘴唇麻醉，因此可以在下颌双侧应用，并且不太可能造成软组织损伤，更适用于局部麻醉（如简单充填、活髓切断术或松动牙拔除），对配合度低的儿童更友好。

欧洲儿科牙科学会(EAPD)报道，IANB在治疗下颌第一、第二恒磨牙和下颌第二初磨牙方面比浸润麻醉更有效。美国儿科牙科学会(AAPD)指出，ILA技术是浸润麻醉或IANB的替代技术之一。AAPD还强调，通过更好地管理麻醉溶液的量、压力和位置，可以实现更成功和可控的麻醉。

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