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前言:肺结节考虑是肺癌的,为什么意见会不统一,为什么不同的医生把握不一致,为什么理念分歧会这么大?因为传统肺癌与磨玻璃肺癌不加以区分、因为致病因素不一样而生物学行为不一样、因为恶性程度与是否多发的倾向不一致!而混淆两种类型肺癌的诊疗势必带来混乱。我由于科研能力不行,所以没有办法总结成论文发表来阐述这个问题,但我在临床实践中对遇到的病例有思考、有回顾、有反思,其实许多想法后来被大咖们发文章表明确实是有道理的,展示的证据与我们之前的观点类似。我们知道肺癌的诊疗传统的观念一直是:1、早发现、早诊断、早治疗,所以考虑是恶性就该尽早手术;2、早期肺癌的标准的术式多少年来一直是肺叶切除加淋巴结清扫,所以即使近年推荐部分合适病例可考虑亚肺叶切除,但肺叶切除仍是符合指南精神的,是1类推荐的;3、基于指南针对多原发肺癌的原则,在心肺功能可以耐受情况下的一网打尽是符合指南精神的;4、传统观点认为多原发早期肺癌是上帝掷骰子,是偶发事件,所以切除全部发现的病灶就是治愈,后续再患肺癌的概率等同于普通人群。但今天分享的这个病例就是既切过肺叶,也切过肺段,现在两肺仍有多发结节,有之前就存在的,也有随访中新出现或进展的。这对于传统观念就是打脸!虽是个例,但多个个例就不是偶发事件了。
简要病史:
患者于2018年3月时第一次手术切了右上叶,分期T1b,也就是说大小在1-2厘米之间,淋巴结做了清扫均阴性。由于没有提供术前影像,所以不知道当时的影像表现是不是含磨玻璃成分;于2023年4月,即5年后左上叶肺癌再做了肺段切除,也是T1b,也说是说也是1-2厘米之间的大小,没有清扫淋巴结。2025年2月问诊之前的两个月,也就是2024年12月时复查影像科报右下磨玻璃结节长径1.2厘米,是第一次报;另外左肺还原来有结节,2023年之前就有报的。
大致意思是:
1、2018年右上早期肺癌,切了肺叶;
2、2023年左上早期肺癌,切了左上肺段;
3、2023年时即有左肺次病灶,未处理;
4、2024年12月新增(新报)右下磨玻璃结节,长径1.2厘米。
影像展示与分析:
先看2021年8月时的影像:
右下病灶A:微小磨玻璃结节,轮廓与边界清,密度淡,考虑肺泡上皮增生可能性大。
右下病灶B:微小磨玻璃结节,轮廓与边界清,考虑肺泡上皮增生可能性大,风险低,能随访。
右下病灶C:右下胸膜下淡而微小磨玻璃影,没什么风险,最坏肺泡上皮增生。
右下后来最明显病灶处,当时不明显,未见确切结节。
左下病灶E:局部细支气管扩张伴邻近少许磨玻璃成分,考虑少许慢性炎可能性大些。
再看2024年12月时的影像:
右上叶切除后区域。
右下病灶A仍是微小磨玻璃结节,与2021年时几乎没有变化。
右下病灶B几乎没有变化。
病灶C较前稍显明显,略有进展,考虑不典型增生可能性大。
病灶D,即现在的长径1.2厘米的病灶,密度低但轮廓与边界清楚,考虑也是肿瘤范畴的,但由于密度不高,所以风险仍不算高,但从无到有,而且后来者居上,此结节进展的风险大于原先就有的病灶A与病灶B,病灶C的话,因为也有进展,但密度比病灶D略高,哪个风险更大还需要观察。
左上叶肺段切除的区域。
左下病灶E与前相仿,仍是细支气管扩张伴边上少许磨玻璃影。
左下病灶F:左下胸膜下淡磨玻璃结节伴空泡征,轮廓与边界清楚,考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
部分病灶对比:
右下病灶D2021年3月时不明显,2023年3月时回头看似略有异常,但太不明显了,很难说当时能发现或有何临床意义。
知道2024年12月此处异常后,再回头找,发现2022年3月时似乎略有异常,但显然很小,也极淡。
病灶F对比2021年时的几乎没有明显变化。
左上已经被切除的病灶,在2021年8月时基本看不出来,回头找似乎局部细支气管扩张伴点状偏高密度,但当时肯定说不上像恶性,必是能随访的;到了2023年3月手术前已经是明显混合密度结节,有微小血管进入,整体轮廓与边界清楚,确实要考虑恶性的了。但这样的位置,右上叶又已经切掉了,如果当然做简单的少许肺组织的楔形切除是否更有利于患者呢?我不知道术前右上的病灶是怎样的,如果也是类似,位置是否也能楔形切除?如果能,切了肺叶回头来看,显然是很可惜的。
感悟:
今天分享的这个病例,看了不同时间的影像,我们可以发现:1、左上肺段切除的病灶是在随访当中出现并进展的;2、右下病灶D也是在随访当中出现并增大的;3、病灶ABEF均三年来几乎没有变化。看了此例,还能认为多发结节一网打尽就能一劳永逸吗?还能认为肺叶切除或肺段切除是最好的术式吗?对于磨玻璃结节来说!磨玻璃肺癌的致病原因未知,病灶此起彼伏,不是“土壤”问题,你如何解释?区别于传统肺癌来对待,秉持我反复强调的以下原则来决策应该更为合理:1、从风险大小来考虑干预的时机;2、多发结节要抓大放小而非一网打尽;3、能楔不段、能段不叶,只能叶切的熬到实性成分出现并随访进展、风险增加再处理。根本原因就是“此癌非彼癌”,磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病,呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南,以规范目前肺癌诊疗的混乱现状!!
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