导读

随着以PD-1抗体为代表的免疫治疗的广泛应用，临床上时常能够遇到接受PD-1抗体治疗的特殊患者，例如器官移植患者、HIV感染者及HBV感染者等。

恶性肿瘤能够通过PD-1/PD-L1信号压制抗肿瘤免疫，逃逸免疫系统的攻击。而移植的器官同样能够通过PD-1/PD-L1信号实现免疫耐受，避免排斥反应。因此，接受器官移植的患者有其显著的特点。当器官移植的患者不幸罹患恶性肿瘤时，使用PD-1抗体可能会打破移植器官的免疫耐受，导致移植器官遭受免疫系统的攻击。这些理论上的推理已得到实验数据的证实。

在一项纳入39例器官移植并且接受免疫治疗患者的回顾性研究中，有30位患者接受了PD-1抗体治疗，14例患者接受CTLA-4抗体治疗（部分患者先后或同时使用过两类药物）。最终结果提示，共有16例（41%）患者在接受免疫治疗后出现了器官排斥反应，提示移植器官的免疫耐受被免疫治疗的药物打破。值得注意的是，从开始免疫治疗至器官排斥的中位时间数为15天，最快的在用药后第5天发生。而使用CTLA-4抗体患者出现器官排斥概率可能低于使用PD-1抗体的患者。此外，也有回顾性研究提示移植器官PD-L1表达阳性提示PD-1抗体治疗后器官排斥的风险更高。如果需要在PD-1抗体治疗后进行器官移植，间隔2-3个PD-1抗体的半衰期再进行手术能够显著降低器官排斥的风险。

HIV感染者也是一类特殊的患者亚群。默沙东公司曾开展过一项I期临床试验，主要入组标准为：1、HIV感染，2、患局部晚期或转移性恶性肿瘤；3、标准治疗失败，或不能耐受标准治疗，或无标准治疗。入组的患者均接受帕博利珠单抗 200mg 每三周治疗一次，同时进行抗HIV治疗。研究结果提示，帕博利珠单抗治疗没有增加HIV的激活；研究也没有观察到免疫治疗相关的毒副反应有增加的趋势。这项研究提示，HIV感染者在接受有效抗病毒治疗的基础上，使用PD-1抗体治疗肿瘤是安全的，治疗肿瘤的有效率也与非HIV感染者接近。

乙肝病毒（HBV）感染者也是一类特殊人群，肿瘤患者同时合并HBV感染也较常见。在一项纳入301例HBcAb阳性，并接受PD-1抗体治疗患者的研究中，有51例（16.9%）患者出现肝毒性；肝毒性的高危因素包括有肝硬化、肝癌患者、肿瘤出现肝转移、基线HBsAg、 HBeAg、 HBV-DNA阳性。在114例HBsAg阳性，并接受PD-1抗体治疗的患者中，有6例（5.3%）患者出现乙肝病毒再激活。值得注意的是，基线时未使用抗病毒药物的患者出现HBV再激活的概率显著高于使用抗病毒药物的患者（17.2% vs 1.2%）。

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