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解读2023CSCO指南推荐淋巴瘤应进行哪些基因检测

来源 2023-11-08 20:42:49 医疗资讯

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型，在西方国家约占成人NHL的30%，在中国约占成人NHL的40%，中位发病年龄为50～70岁，男性略高于女性。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南Ⅰ级推荐，初治和复发的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）均推荐FISH技术检测MYC、BCL2和BCL6重排。高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排，预后不良。另外还推荐进行EBER-ISH检测。

5%~15%的DLBCL具有MYC重排，可与BCL2重排同时发生，也可与BCL6重排同时发生，称作“双打击”或“三打击”淋巴瘤，WHO分类中被单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”，预后不良，目前尚无有效的治疗措施。30%~35% DLBCL 表达MYC蛋白，20%-35%同时表达BCL2，但多数不携带MYC/BCL2基因异常，称“双表达淋巴瘤”，提示预后不良。

高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）

在2022年WHO造血淋巴组织肿瘤分类（第5版）中，高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）限指呈淋巴母细胞样形态或介于伯基特淋巴瘤与弥漫性大B细胞淋巴瘤之间的高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，且必须排除淋巴母细胞肿瘤、伯基特淋巴瘤及母细胞样套细胞淋巴瘤，并进一步根据其遗传学异常分为以下三类：1、伴有MYC和BCL2重排（也可同时伴有 BCL6重排即“三打击”淋巴瘤）的HGBL；2、伴有11q异常的HGBL（伴有11q获得/缺失，形态、表型及基因表达谱类似于伯基特淋巴瘤或其他HGBL，但没有MYC重排，且基因突变特征不同于伯基特淋巴瘤）；3、HGBL，NOS。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对高级别B细胞淋巴瘤Ⅰ级推荐基于FISH平台检测MYC、BCL2和BCL6重排，Ⅱ级推荐EBER-ISH检测。FISH检测为HGBL诊断金标准，对于形态疑似HGBL（介于DLBCL和伯基特淋巴瘤之间或母细胞样）的病例，FISH为必需检测。

原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤（PMBCL）

原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤（PMBCL）是弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的特殊亚型之一，约占DLBCL的10%。2023CSCO淋巴瘤诊疗指南Ⅱ级推荐EBER-ISH、PD-L1/2及JAK/STAT基因异常检测。

原发睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤（PTDLBCL）

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南指出，原发睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤（PTDLBCL）在初诊时Ⅰ级推荐使用NGS技术检测MYD88和CD79B突变。另外鉴于BCL6、PDL1/2重排对CNS（中枢神经系统）复发的预测价值，将其作为Ⅲ级推荐。

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是少见部位的非霍奇金淋巴瘤，好发于老年人，95%以上患者的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤。主要临床表现为颅内占位，引起头痛、运动障碍、神志异常等症状，少部分患者表现为脊髓及神经根病变。对于仅累及视网膜、玻璃体等眼部结构的类型，称为原发眼内淋巴瘤，也属于PCNSL。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对原发中枢神经系统淋巴瘤，Ⅰ级推荐EBER-ISH检测，Ⅱ级推荐IG基因和/或TCR基因重排检测，Ⅲ级推荐采用NGS检测MYD88、CD79B、CDKN2A、PIM1等基因突变，MYC、BCL2及BCL6重排。

滤泡性淋巴瘤（FL）

滤泡性淋巴瘤（FL）是起源于滤泡性生发中心B细胞的一种淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中常见的类型之一，占NHL患者的8.1%～23.5%。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对滤泡性淋巴瘤（FL），Ⅱ级推荐IG基因重排、t（14；18）、BCL2重排、BCL6重排和IRF4/MUM1重排、1p36异常、MYC重排、STAT6突变。

伴有IRF4/MUMI重排的大B细胞巴瘤，好发于咽淋巴环和/或颈部淋巴结，临床多为早期，形态学类似于FL3b或DLBCL，BCL2重排阴性，局部侵袭但疗效好。

FL最常见遗传学异常为t（14；18），累及BCL2基因和IgH基因，发生率为70%~95%，可以用FISH方法检测。

如果年轻患者且为局灶性病变，并且无BCL2的表达或者无t（14；18），则有必要鉴别儿童型FL（PTFL），通常有特征性形态，Ki-67较高，几乎所有PTFL病例呈局限型，多为男性，除了手术切除外不需要治疗，如不能手术切除，则受累部位放疗（ISRT）或 R-CHOP 方案化疗。

弥漫性FL特殊亚型：常伴1p36缺失和STAT6突变，低级别，多发于腹股沟，大的局限性肿块，预后较好。

套细胞淋巴瘤（MCL）

套细胞淋巴瘤（MCL）是一种起源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤的6％～8％。患者以老年男性为主，常侵犯结外部位，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点。染色体t（11；14）（q13；q32）导致CCND1基因与IGH基因易位是MCL的遗传学基础，见于95％以上的MCL患者。约 5％的 MCL 患者可无t（11；14），这些患者中约 55％可伴有CCND2基因重排，主要与免疫球蛋白轻链基因发生易位。90％以上的MCL继发其他遗传学异常，包括染色体拷贝数异常和基因突变。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对套细胞淋巴瘤，Ⅱ级推荐t（11；14）和CCND1/BCL1基因重排，CCND2/CCND3基因重排，IGHV基因超突变，TP53突变。

目前MCL主要分为以下几型：1、经典型套细胞淋巴瘤，对应于生发中心前阶段的B细胞，通常不伴IGHV基因超突变，SOX11阳性。2、白血病性非淋巴结型套细胞淋巴瘤，肿瘤细胞表现为非复杂核型，伴有IGHV基因突变，不表达或低表达SOX11，无TP53基因突变或缺失。临床上常侵犯外周血、骨髓和脾，病情发展缓慢，但如果出现TP53异常，则可以进展为侵袭性较高的疾病。3、原位套细胞瘤变（ISMCN），指Cyclin D1阳性的B细胞局限于泡套区的内层，并未达到MCL的诊断标准。ISMCN 常常偶然被发现，有时与其他淋巴瘤共存，可呈播散性表现，但很少出现进展。

边缘区淋巴瘤（MZL）

边缘区淋巴瘤（MZL）是一组B细胞淋巴瘤，起源于淋巴滤泡的边缘区，可以发生于脾、淋巴结和黏膜淋巴组织。MZL包括3种类型，分别是黏膜相关淋巴组织（MALT）结外MZL、结内MZL和脾MZL。MZL约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的10%。其中MALT型结外MZL所占比例最高，而原发胃的MZL最为常见。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对结外MZL，若为原发胃，Ⅱ级推荐IG基因重排、t（11；18）；若为非原发胃，Ⅱ级推荐IG基因重排、t（11；18）、t（14；18）、t（3；14）、t（1；14）。

针对结内MZL，Ⅱ级推荐IG基因重排。

针对脾MZL，Ⅱ级推荐IG基因重排，Del7q、+3q等染色体变异，NOTCH2、KLF2基因突变检测。此外，还可以通过检测MYD88突变和淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）鉴别，以及检测BRAF突变与毛细胞白血病进行鉴别。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组高度异质性的淋巴细胞异常恶性增殖性疾病，包括胸腺起源的成熟T细胞及NK细胞肿瘤。在我国，PTCL占淋巴瘤的21.38%，大多数具有侵袭性强、恶性程度高、预后差的特点。PTCL复发率较高，总生存（OS）时间较短，5年OS率为30%～40%。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对外周T细胞淋巴瘤（PTCL），Ⅰ级推荐EBER-ISH，Ⅱ级推荐PCR检测TCR重排；如为间变淋巴瘤激酶（ALK）阴性间变大细胞淋巴瘤（ALCL），检测DUSP22/IRF4、TP63重排；血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）检测IDH2、TET2、DNMT3A、RHOA突变。

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NKTCL）

结外NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型（NKTCL）最常见的发病部位是鼻腔。主要表现为鼻或面中线进行性的破坏性病变，鼻腔、鼻咽及颚部最为常见，其次为口咽、喉咽、扁桃体。鼻腔肿块引起的鼻塞、鼻腔分泌物和鼻出血是常见的首发症状。初诊时70%~90%的患者为Ⅰ~Ⅱ期，10%~30%为Ⅲ~Ⅳ期。病程为侵袭性，疾病可迅速扩散到其他结外部位，主要为皮肤、胃肠道和睾丸等，但很少累及淋巴结，晚期病变常出现肝脏、脾脏肿大。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，Ⅰ级推荐EBER-ISH，Ⅱ级推荐TCR基因重排检测有助于判断肿瘤细胞系表型，或和其他T细胞淋巴瘤鉴别，另外Ⅱ级推荐还包括DDX3X、ECSIT VI140A突变检测。DDX3X基因在NKTCL中存在高频突变，是患者预后不良的分子标志。最新研究发现在NKTCL患者中，ECSIT基因V140A突变容易诱发临床噬血细胞综合征。

伯基特淋巴瘤（BL）

伯基特淋巴瘤（BL）是高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤（NHL），占所有NHL的1%～3%，占儿童NHL的40%，常发生在结外部位或表现为急性白血病。BL恶性程度极高，细胞倍增周期很短，生长迅速，若不及时治疗，患者可在数个月内死亡。病变可累及全身各组织器官，中枢神经系统是BL常继发累及的部位。确诊必须依赖活检病理、临床特点、细胞形态学、免疫表型和遗传学改变综合判断。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对伯基特淋巴瘤，Ⅰ级推荐检测t（8；14）（q24；q32）、MYC基因重排，Ⅱ级推荐BCL2、BCL6基因重排检测、EBER-ISH、11q异常检测。

慢性淋巴细胞性白血病（CLL）

慢性淋巴细胞性白血病（CLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。WHO对造血系统肿瘤的分类中，将CLL定义为白血病样的淋巴细胞肿瘤，其白血病表现是唯一与小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的不同之处。

2023CSCO淋巴瘤诊疗指南针对慢性淋巴细胞性白血病指出，分子生物学标志物的检测可提供患者预后相关的信息：如IGHV野生型、TP53基因缺失或突变均提示预后不良。CLL患者需进行FISH检测 del（13q）、+12、del（11q）、del（17p），以及检测TP53、IGHV突变状态以帮助判断预后和指导治疗，条件允许时可进行NOTCH1、SF3B1、BIRC3等基因突变检测。