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导读
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,每年新发肺癌病例近80万例,因肺癌死亡高达60余万例,其中约80%为非小细胞肺癌(NSCLC)。对于可手术的早期NSCLC,标准治疗模式为根治性手术,而SABR对于IA期(<3cm)患者已经可实现与可手术相似的总生存率,且毒性显著降低;对于不可手术或拒绝手术的患者,SABR为标准治疗模式,2年局部控制率为80%-97%。尽管SABR后照射野的可以得到满意的局部控制率,但仍有较高的照射野外的复发率(5年11-13%)或远处转移率(5年11-20%),同时联合化疗并未显著改善患者的RFS和OS。
目前的研究表明放射治疗和免疫治疗可能具有协同效应,特别是以高BED(≥100Gy)低分割次数(1~10f)给予时。SABR可能通过促进肿瘤相关抗原的释放、增加PD-L1的表达、激活肿瘤特异性T淋巴细胞以增强局部抗肿瘤效应以及更好地消除微转移灶,将肿瘤本身转化为原位疫苗。
研究设计:本研究是一个开放标签,随机II临床试验,在MD安德森综合网络内的美国德克萨斯州的三家不同医院进行。主要入组标准:年龄≥18岁、ECOG评分0-2,不能或不愿接受手术的早期NSCLC患者[AJCC 8th,IA-IB期(≤4cm,N 0 M0)、IIA期(≤5cm,N 0 M0)或IIB期(>5cm且≤7cm,N 0 M0)]或孤立复发患者(≤7cm)。治疗方案:I-SABR组:Nivo首剂480mg与SABR同步或放疗后36h内,此后240mg q2w,7cycle;SABR处方剂量为50Gy-80Gy(满足剂量体积限制)。主要观察指标:4年EFS,EFS事件定义为:疾病复发、远处转移、第二原发性肺癌或死亡。随访:前2年每3个月一次CT/PET-CT,3-5年每6个月一次CT/PET-CT,之后每年一次;
结果:I-SABR组4年EFS为77%,SABR组4年EFS为53%。从I-SABR治疗中显著获益的主要是原发肿瘤≤2cm及初治的患者,且I-SABR组15例PD-L1阳性患者中无一复发,但PD-L1阴性患者也有显著EFS获益(HR=0.27)。即使PD-L1表达小于1%的患者也能从I-SABR中获益。并且似乎获益更多,而作者在这里的解释是SABR可诱导某些人群中的PD-L1表达,从而使PD-1抗体+SABR联合治疗促进某些PD-L1原本阴性的患者获益。
安全性方面,I-SABR组有10例(15%)患者报告3级不良事件,均与免疫治疗有关,但患者均能从不良事件中恢复,减停免疫治疗的比例也较低,SABR组治疗则整体安全。而免疫治疗与放疗联合使用时,常常被顾虑的肺炎副反应发生率并未显著升高,I-SABR组仅报告2例可能与治疗有关的2级肺炎。
结论:相对于既往的Impower010、Keynote-091、CheckMate 816和PACIFIC 等临床试验,I-SABR方案取得优异的EFS结果的可能因素为:① 由SABR产生的强烈免疫刺激;② 相对于常规放疗,SABR可以最大限度地减少淋巴细胞减少;③ 照射较小的靶区范围,尤其是避免照射淋巴结,避免了淋巴细胞的损失;④ SABR与ICIs的同步给药。对于初治的早期或孤立的实质复发性淋巴结阴性NSCLC患者,I-SABR显著改善了无事件生存期,可能是此类患者的治疗选择之一(Lancet. 2023 Jul 18;S0140-6736(23)01384-3. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01384-3)。
背景
1、肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,每年新发肺癌病例近80万例,因肺癌死亡高达60余万例,其中约80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC);
2、对于可手术的早期NSCLC,标准治疗模式为根治性手术,而SABR对于IA期(<3cm)患者已经可实现与可手术相似的总生存率,且毒性显著降低;对于不可手术或拒绝手术的患者,SABR为标准治疗模式,2年局部控制率为80%-97%;
3、尽管SABR后照射野的可以得到满意的局部控制率,但仍有较高的照射野外的复发(5年11-13%)或远处(5年11-20%)转移,同时联合化疗并未显著改善RFS和OS;
-
SABR:高生物效应剂量BED(≥100Gy)低分割次数(1~10f)
-
4R(肿瘤细胞再修复、肿瘤细胞再氧合、肿瘤细胞再群体化、肿瘤细胞周期再分布)+内皮损伤+血管阻塞+免疫激活
研究设计
开放标签,随机II临床试验,在MD安德森综合网络内的美国德克萨斯州的三家不同医院进行
主要入组标准:年龄≥ 18岁、ECOG评分0-2,不能或不愿接受手术的早期NSCLC患者[AJCC 8th,IA-IB期(≤4cm,N 0 M0)、IIA期(≤5cm,N 0 M0)或IIB期(>5cm且≤7cm,N 0 M0)]或孤立复发患者(≤7cm)
主要排除标准:肿瘤> 7cm、超中央型病灶(主支气管、食管、心脏、大血管和臂丛神经 0.5cm范围内)、既往接受过ICIs、存在淋巴结或远处转移、6个月内的全身治疗、不符合SABR剂量体积限制最低要求以及存在免疫治疗相关禁忌症
I-SABR组:Nivo首剂480mg与SABR同步或放疗后36h内,此后240mg q2w,7cycle
SABR处方剂量为50Gy-80Gy(满足剂量体积限制)
随访:前2年每3个月一次CT/PET-CT,3-5年每6个月一次CT/PET-CT,之后每年一次;
主要观察指标:4年EFS,EFS事件定义为:疾病复发、远处转移、第二原发性肺癌或死亡。
结果
结果——EFS
4year EFS:77%(I-SABR组)VS 53%(SABR组)
从I-SABR治疗中显著获益的,主要是原发肿瘤≤2cm及初治的患者,且I-SABR组15例PD-L1阳性患者中无一复发,但PD-L1阴性患者也有显著EFS获益(HR=0.27)。
结果——不良反应
I-SABR组有10例(15%)患者报告3级不良事件。
小结
1、相对于既往的Impower010、Keynote-091、CheckMate 816和PACIFIC 等临床试验,I-SABR方案取得优异的EFS结果的可能因素为:① 由SABR产生的强烈免疫刺激;② 相对于常规放疗,SABR可以最大限度地减少淋巴细胞减少;③ 照射较小的靶区范围,尤其是避免照射淋巴结,避免了淋巴细胞的损失;④ SABR与ICIs的同步给药;
2、样本量较小,因此在亚组分析肿瘤大小、既往治疗、多发性病变、组织病理和对EGFR突变或其他致癌驱动因素方面把握度不足;
3、对于初治的早期或孤立的实质复发性淋巴结阴性NSCLC患者,I-SABR显著改善了无事件生存期,可能是此类患者的治疗选择。
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