老年期痴呆学

随着全球老龄化的进展，老年期痴呆作为一种严重危害老年人健康的疾病，已广受关注。目前，国内鲜有阐述老年期痴呆方面的书籍，故《老年期痴呆学》就这一领域进行全面、科学的论述，具有重要的学术价值。《老年期痴呆学》包括总论篇和分论篇两部分，总论篇主要对老年期痴呆的定义、分类、流行病学、病因学和病理生理学进行了阐述；分论篇主要内容包括老年期常见的十大痴呆类型：阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、亨廷顿病性痴呆、感染及相关性疾病所致痴呆、物质中毒所致痴呆、代谢障碍性痴呆、其他类型痴呆。分论篇对老年期常见的十大类型痴呆的概念、流行病学、病理生理学、诊断、治疗、预防等进行了较为全面的阐述。

第五章 路易体痴呆

第1节 路易体痴呆概述

路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB)是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征，患者的认知障碍常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易小体(Lewy body, LB)，其广泛分布于大脑皮层及脑干，病理特征为大脑皮层及皮层下核团弥散分布Lewy包涵体的神经系统变性疾病。

Frederick Lewy于1912年首先在原发性PD患者的中脑黑质细胞内发现一种胞浆内包涵体，随后其他学者也证实这种包涵体的存在，并被命名为路易小体(Lewy body, LB)。60年代有病理学家发现一些痴呆患者的新皮层内也存在LB，当时认为这种痴呆患者相当少见。直到80年代新的组织化学染色技术出现，可以较容易发现LB，因此，有越来越多的痴呆患者被发现与LB有关。

1961年冈崎(Okazaki)等首先对这一类痴呆患者的病理及临床表现进行了详细描述，并提出了DLB这个病名。此后，还出现了其他一些与DLB曾用过的术语名称，如弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease）、皮质路易体病（cortical Lewy body disease）、老年痴呆路易体型（senile dementia of Lewy body type）、阿尔茨海默病路易体变异型（Lewy body variant of Alzheimer’s disease）。1995年第一届Lewy包涵体痴呆国际工作会议统一了该病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易体痴呆（ICD-10和DSM-V中还未将DLB列为独立的疾病单元）。

由于临床表现及病理特征有别于其他类型的痴呆，大多数学者认为本病已构成一独立疾病，DLB占老年期痴呆患者的15%～25%病理组织学检查显示在老年性痴呆症中DLB的发病率仅次于Alzheimer病居第2位。

第2节 

路易体痴呆流行病学

痴呆的发病率和患病率随年龄增长而增加国外调查显示痴呆的患病率在60岁以上人群中为1%而85岁以上人群中高达40%以上在老年人的痴呆中，欧美各国的统计显示：AD约占50%；而DLB占老年期痴呆患者的15%～25%。DLB起病年龄多在50-80岁，平均患病年龄74.7岁。患病比例男性大于女性，病程一般6年，进展较AD快。

关于DLB患病率的流行病学调查很少。根据非基于人口的研究，DLB的患病率在65岁以上老年人所有痴呆中占的比率为3.0%～26.3%，与尸检的结果15%～25%类似。基于少量的人口学调查，在65岁以上老年人中，DLB患病率为0.1%～2.0%，在75岁以上老年人中为5.0%。DLB通常很少有家族遗传倾向。中国60岁以上人群痴呆患病率为0.75%～4.69%DLB也有病例报告，但尚未见分类性发病率统计资料。

第3节 

路易体痴呆病因及发病机制

DLB病因及发病机制目前尚不清楚。有研究证实，DLB患者的胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。遗传学研究发现，部分DLB患者和家族性PD患者存在α-突触核蛋白基因突变，该基因产物α-突触核蛋白既是LB的成分，也是老年斑的成分，推测可能与DLB的发病有关；此外，载脂蛋白ε4基因也可能是DLB的危险因素。

DLB的病理标志是路易小体（LB）。LB主要由不溶性α-突触核蛋白异常聚集组成，导致α-突触核蛋白由正常可溶状态成为异常折叠的丝状蛋白的因素及过程，可能是发病的中心环节。

LB广泛分布于DLB患者的大脑皮层及皮层下核团，它是一种胞浆内的嗜伊红圆形小体。一般认为，LB是α-突触核蛋白由可溶性变为不溶性异常聚集而成，影响α-突触核蛋白表达和代谢的因素可能与DLB发病有关。在部分DLB和家族性PD中有α-突触核蛋白的基因突变，导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代，使α-突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集；神经丝主要为其三联体亚单位异常聚集，影响微管蛋白的功能，使神经元的功能受损。电镜下LB为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。有文献报道，LB对泛素化蛋白阳性，而tau蛋白、β-淀粉样蛋白为阴性，表明与AD的典型病理改变有明显不同。存在LB病理特征的疾病较多，其中原发性α-突触核蛋白病主要包括DLB、原发性PD及多系统萎缩，此外AD患者大脑中也可以发现LB。

尽管对该病的认识不断提高，但是关于DLB与PD和AD的关系仍有争议，尤其是PD在疾病进展过程中出现痴呆症状，许多研究人员认为存在着LB谱系疾病。40%以上的AD患者脑内会发现LB，这些患者有时也会称之为AD的LBD变异型(LBV-AD)，表明AD和DLB有重叠，使得该病的诊治困难。本共识参照Mckeith等执笔的第三次DLB共识和DSM-5发布的路易体认知功能障碍(NCDLB)的诊断标准，结合最新的研究文献，对DLB的临床特点、诊断和治疗进行系统阐述。

第4节 

路易体痴呆临床表现

核心表现：波动性认知功能障碍，视幻觉，锥体外系功能障碍。

提示性表现：快速动眼睡眠期异常行为(RBD)，对神经安定药的敏感性，多巴胺能转运体的功能成像。

支持性表现：反复摔倒和晕厥，一过性无法解释的意识丧失，严重自主神经功能障碍，其他形式幻觉，妄想，抑郁，神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留。

波动性认知障碍：

1. 早期出现严重的认知功能减退多见于病理上的AD／DLB变异型，病理上多伴AD特征；

2. 波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展的症状，严重程度足以影响日常生活和工作；

3. 波动性表现可在数周内甚至1天内数分钟到数小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，呈戏剧性变化；

4. 患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注意力、执行能力、视空间功能障碍；

5. 早期可能保留记忆力。

认知功能障碍的特点是以注意力、视空间、结构能力、词语流畅性等方面差较为突出。

视幻觉：

生动鲜明并可重复出现；疾病早期--晚期均可出现；

须鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉；脑功能成像可显示视皮质血流量和功能异常，预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好的反应。

帕金森综合征：

发生率75％-80％；与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相关；早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的单纯型(不伴AD的病理表现)；运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，震颤较少，两侧同时发病，多巴胺治疗效果不佳；锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1年之内相继出现。

快速动眼睡眠期异常行为(RBD)

发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多，可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂，伴梦境回忆；多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张力增高；RBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他α-突触共核蛋白病的常见特点。

对神经安定药物的敏感性

因神经安定药对D2受体的拮抗阻滞作用, 约50%DLB患者会发生锥体外系症状加重, 甚至危及生命。

多巴胺能转运体功能成像

DLB患者的多巴胺能转运体(DAT)功能下降, 而AD患者DAT功能正常, 以此可鉴别两病，但与PDD难以鉴别。

近年来关于AD和PD的前驱期阶段的研究越来越多。有部分研究认为，在出现典型的DLB症状之前，会存在非遗忘性认知功能损害，波动性的认知损害相对较少见，快动眼睡眠行为障碍、视幻觉、抑郁、谵妄、帕金森综合征样表现、嗅觉减退、便秘和体位性低血压等前驱症状。随着疾病的进展，逐渐出现典型的DLB临床特征，其主要的特征性症状包括思维和推理能力的下降；一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替；约50%的患者出现类似PD的运动症状包括躯干的弓形姿势、平衡障碍、肌肉强直；视幻觉；妄想；处理视觉信息困难；快动眼睡眠的梦境异常；睡眠障碍；自主神经功能异常；严重程度小于AD的记忆障碍等。

以下的临床症状有助于区别DLB与AD：认知功能波动，伴有觉醒和注意变化，波动的证据为白天过度昏睡(有充分的夜间睡眠条件下)，或者是白天的睡眠时间在2 h以上，长时间凝视远方，发作性的无序语言等，视幻觉。另外，顺行性遗忘是AD突出的症状和体征，在疾病的早期就会出现，而DLB顺行性遗忘并不突出。Mckeith等的研究认为，DLB在命名、短时或中时回忆、再认等认知测试中要好于AD，而AD在语言流利性、视知觉及执行功能方面要优于DLB。DLB患者的执行功能及视空间功能受损要比AD重，如stroop试验和数字广度试验。

其他提醒临床医生诊断DLB的症状(与AD相比)包括：视幻觉、妄想、无原因晕厥、快动眼睡眠障碍、精神类药物敏感。

第5节 

路易体痴呆辅助检查

1查体和认知检查：

患者有类似PD的症状和体征，但达不到PD的诊断标准，有轻度的步态障碍，但不能用患者年迈和骨关节病来解释，静止性震颤较PD少见，在严重痴呆之前会有肌阵挛现象。直立性低血压在DLB患者中较为常见，即使是痴呆症状不严重时。

DLB通常表现有与痴呆一致的认知损害。一项研究使用简易精神状态检查(MMSE)作为认知评分的结果显示，DLB：AD：AD＋DLB为(15.6 ±8.7)分：(10.7±8.6)分：(10.6 ±8.6)分，DLB的认知测试相对较好，而另一段时间内则变成意识模糊、缄默，这些波动是DLB的特征性表现。记忆提取相对于记忆贮存损害要严重，命名检查较视空间检查(如画钟和数字抄写)相对要好。

2．实验室检查：

实验室检查不能提供诊断DLB的依据，但可以提示某些痴呆类型风险。常规的痴呆检查项目包括生化全套、血常规、甲状腺功能、维生素B12水平；如有必要，可进行梅毒、莱姆氏病或艾滋病相关的检测。脑脊液不作常规检测。近年来对DLB患者的脑脊液研究发现，AD患者脑脊液tau高于DLB，LBV-AD介于两者之间，DLB、LBV-AD和AD的脑脊液Aβ水平要高于正常，但三者之间无区别。APOE等位基因测定能够提示AD的风险。

3．影像学检查：

(1) MRI：头颅MRI有助于鉴别血管性痴呆和DLB，血管性痴呆患者常会有白质缺血性病变，DLB则无。DLB的内侧颞叶结构包括海马萎缩较AD轻，但是较正常对照重；DLB的Maynert基底核和壳核萎缩较AD更显著；DLB的扣带回中、后部，颞-枕叶上部及前额叶眶面的皮质萎缩，而AD则是在海马旁回、扣带回膝部、颞极。

(2) SPECT/PET：DLB患者SPECT或PET检查可以发现枕叶血流或代谢减低，而AD患者则无；用多巴胺转运分子作配体进行SPECT检查可用于辅助诊断DLB，多巴胺转运异常对于DLB诊断的敏感性超过78%且特异性超过90%。Lim等对14例临床诊断为DLB和10例临床诊断为AD的患者进行SPECT和PET检查，其中SPECT以123I-beta-CIT为示踪剂，PET以18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)为示踪剂，发现扣带回中后部相对完整，称为扣带回岛症。其对DLB有100%的特异性。CIT-SPECT和FDG-PET均可用来辅助诊断DLB，但是SPECT的准确性更高。

以Pit复合物B为示踪剂进行PET检查临床诊断DLB患者，其淀粉样物分布与AD类似，DLB的额叶、顶叶、楔前叶和扣带回后部可见淀粉样物沉积，而PD合并痴呆患者的淀粉样物沉积较少，这些研究表明，淀粉样物沉积可能加重DLB的痴呆，但对于其疾病性质影响甚微；如果没有针对AD和DLB的特异性治疗出现，以代谢影像的方法来提高诊断准确率并无必要。

图 1 AD、DLB 和正常对照者（NC）冠状位 T1 加权像（A）和 123I FP-CIT SPECT 成像（B）。

如图所示，可见 DLB 患者与对照者的内侧颞叶相对保留，而 AD 患者显著萎缩；在 DLB 患者中可见壳核和尾状核多巴胺转运体摄取显著下降

图 2 AD、DLB 和正常对照者（NC）123I-MIBG 成像。

在造影剂注射后 3 小时进行成像。感兴趣区包括心脏（H）和上方的间质组织（M）。计算心脏 / 间质组织（H/M）比率，与 AD 和 NC 相比，DLV 患者 H/M 比率显著降低

图 3 AD、DLB 和正常对照者 18F-FDG-PET 成像。

（A）右侧位脑区代谢成像；（B）后扣带回层面的标准轴位像。在 AD 和正常对照者中，枕叶代谢正常，但 DLB 患者枕叶代谢显著降低（蓝色箭头）。此外，在 DLB 患者中后扣带回区（黄色箭头）18F-FDG 摄取正常，而临近枕叶皮层摄取降低，称之为扣带回岛征

4．病理学检查：

路易体痴呆的特征性病理学表现是 LB，常常和 AD 样病理学表现并存。LB 主要存在于脑干、边缘系统及新皮层。AD 样病理表现为不同部位存在的不同程度的老年斑及神经原纤维缠结。

高度可能的 DLB 具有新皮层弥散的 LB 及低或中度的 AD 样病理表现，或边缘系统 LB 及低度 AD 病理表现。

中度可能的 DLB 具有边缘系统为主的 LB 及中度 AD 样病理表现，或新皮层弥散的 LB 及高度 AD 样表现。

低度可能的 DLB 具有脑干为主的 LB 及任一程度的 AD 样表现，或边缘系统为主的 LB 及高度 AD 样表现。详见表 1

表1 与典型路易体痴呆临床综合征相关的病理表现可能性的评估

5．其他：

DLB有脑电图检查的异常，通常早于AD，但目前尚不能作为鉴别诊断之用。某些情况下，神经心理学检查可用于区别DLB和AD，或者作为以后评估的基线。

图 4 正常快速眼动期睡眠（A）和典型的快速眼动期睡眠行为障碍（B）。

如图所示，A 图中颏下、腿部和手臂导联无肌电活动，提示存在肌肉弛缓；而 B 图患者的相同导联均显示肌电活动增加，尤其是手臂导联

第6节 

路易体痴呆诊断及诊断标准

DLB自Frederick Lewy 于 1912 年首先在原发性帕金森病患者的中脑黑质细胞内发现路易氏体开始至今已逾百年，经全世界许多病理学家近一个世纪的研究，最终证实为一组痴呆综合征。1996 年 McKeith 等首先提出DLB 诊断标准，2005 年国际路易体痴呆（DLB）联盟出台了首个DLB诊断和治疗指南，该版指南得到了广泛认可及应用。时隔 12年，DLB 联盟再次更新了 DLB 的诊断标准，2017年6月Neurology杂志上发布了新的DLB联盟共识报告。与 05 年标准相比，新的诊断标准明确地区分了临床特征和生物学标志物；且根据患者不同的临床特征和生物学标志物将诊断的可能性分为“很可能的”DLB 和“可能的”DLB。

2005年Mckeith等制定的DLB诊断标准

必要特征（诊断可能或很可能 DLB 所必须的）

痴呆，渐进性认知功能下降，影响到正常的社交和工作能力。认知障碍以注意力、执行功能和 视空间缺陷最为突出，在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必须的，但通常出现在疾病的 进展过程中。

核心特征（诊断很可能 DLB 需要2个核心特征，可能的DLB需要一个核心特征）

1. 波动性的认知功能障碍：主要表现为注意力和警觉性随时间的显著变化。

2. 反复发作的形象生动的视幻觉

3. 自发的帕金森综合征

提示特征（至少一个核心特征加上至少一个提示特征可诊断很可能的 DLB，缺乏核心特征，仅一个或以上的提示特征可考虑诊断可能的 DLB，无核心特征不能诊断很可能的 DLB）

1. 快速动眼期睡眠行为障碍

2. 镇静药物高度敏感

3. SPECT 或 PET 显示基底节区多巴胺转运体摄取减少

支持特征（通常存在，但并不提高诊断的特异性）

1. 反复的摔倒或晕厥

2. 短暂的，无法解释的意识丧失

3. 严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁

4. 其他形式的幻觉

5. 系统性妄想

6. 抑郁

7. 头颅 CT 或者 MRI 提示内侧颞叶结构相对正常

8. SPECT 或 PET 提示枕叶代谢普遍减低伴或不伴扣带岛征

9. 心脏间碘苄胍闪烁显像法提示MIBG 摄取减低

10. 脑电图提示慢波，颞叶出现短暂尖波

不支持 DLB 的特征

1. 出现脑血管病的局灶性神经系统体征或脑影像学证据

2. 检查提示出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病

3. 痴呆严重时才出现帕金森综合症样表现

诊断很可能 DLB 需要：2个核心特征或至少一个核心特征加上至少一个提示特征

诊断可能的 DLB 需要：1个核心特征或缺乏核心特征，仅一个或以上的提示特征

症状发生的时间顺序

DLB的痴呆症状通常发生在帕金森综合症之前或同时发生，帕金森病痴呆应该是在帕金森病的基础上发生痴呆，在临床实践中，应选择最适合的术语，有时可以使用总称如路易小体疾病，研究中区别DLB和PDD通常采用“ 1年原则”，即帕金森综合症 1年内出现痴呆为DLB，一年后为PDD，也有一些研究采用其他时间间隔，但这会使研究间的比较困难，在一些临床病理的研究或临床试验中，通常会纳入2中临床亚型，称为路易体病或α突触核蛋白病。

2017年临床诊断为很可能的和可能的DLB的诊断标准（新版）

必要特征（诊断可能或很可能 DLB 所必须的）

痴呆：渐进性认知功能下降，影响到正常的社交和工作能力。在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必须的，但通常出现在疾病的进展过程中，认知障碍以注意力、执行功能和视空间缺陷在早期可能更为突出，

核心特征（前3者可能早期出现且持续整个疾病病程）

1. 波动性的认知功能障碍：主要表现为注意力和警觉性随时间的显著变化。

2. 反复发作的形象生动的视幻觉

3. 快速动眼期睡眠行为障碍，可能发生在痴呆前

4. 自发的帕金森综合征：运动迟缓、静止性震颤或肌强直

提示特征

1. 镇静药物高度敏感

2. 反复的摔倒或晕厥及无法解释的意识丧失

3. 姿势不稳定

4. 严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁、便秘

5. 嗜睡

6. 嗅觉减退

7. 其他形式的幻觉

8. 系统性妄想

9. 淡漠、焦虑和抑郁

提示性生物标记物

1. SPECT 或 PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少

2. 心脏间碘苄胍闪烁显像法提示MIBG 摄取减低

3. PSG确证有快速动眼期睡眠行为障碍

支持性生物标记物

1. 头颅 CT 或者 MRI 提示内侧颞叶结构相对正常

2. SPECT 或 PET 提示枕叶代谢普遍减低

3. EEG 出现显著的后部慢波，且出现前α波和θ波之间周期性波动。

不支持DLB的特征:

1. 出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病包括脑血管疾病，尽管这并不能排除DLB的诊断，并且由于可能存在混合的或多种的病理改变而加重临床表现。

2. 痴呆严重时才出现帕金森综合症样表现

诊断很可能的DLB需要满足：

A. ≥2条核心临床特征；有或没有提示性生物标记物证据；或

B. 只满足1条核心特征，伴有≥1个的提示性生物标记物证据。

仅仅基于生物标志物并不能诊断为很可能的DLB。

诊断可能的DLB需要满足:

A. 只满足1条核心特征，无提示性生物标记物的证据；或

B. 有≥1条的提示性生物标记物的证据，但是无核心特征。

症状发生的时间顺序

DLB 的痴呆症状通常发生在帕金森综合症之前或同时发生，帕金森病痴呆应该是在帕金森病的基础上发生痴呆，在临床实践中，应选择最适合的术语，有时可以使用总称如路易小体疾病，研究中区别 DLB 和 PDD 推荐采用“ 1 年原则”，即帕金森综合症 1 年内出现痴呆为 DLB，一年后为 PDD。

符合以下标准，则考虑 DLB 可能性较小：

A. 出现其他任何躯体疾病或脑部疾病，足以部分或全部解释患者的临床症状。在这种情况下，即使不能完全排除 DLB 诊断，也需要考虑混合性或多发性病变的可能性；或者

B. 在严重的痴呆患者中，其核心临床特征仅有帕金森综合征的症状，并且是作为首发症状出现。

注意：DLB 是指痴呆在帕金森综合征之前或与之同时出现。而帕金森痴呆（PDD）是指在已有帕金森病的患者中出现的痴呆。在需要对 DLB 和 PDD 进行严格区分的临床研究中；痴呆和帕金森综合征症状出现的1 年原则仍然推荐使用。

两版对于DLB的诊断标准主要有如下变化：

1、根据临床症状和体征，分为核心特征和提示特征，原有的支持特征取消

2、增加了生物标记物内容，主要为PET/SPECT 、心脏间碘苄胍闪烁显像、PSG、MRI/CT、脑电图等，并分为提示性和支持性两种。

3、快速动眼期睡眠行为障碍由旧版的提示特征晋级到了核心特征中；旧版的支持特征的临床症状或体征的内容（如反复的摔倒或晕厥、无法解释的意识丧失、严重的自主神经功能障碍等）均晋级到了提示特征中；旧版的提示特征和支持特征的有关影像学的内容均划分在新版的生物学标记物部分。

新版DLB临床诊断标准将临床症状/体征与诊断生物标志物之间进行了明确的区分。

2013年DSM-5发布了NCDLB的诊断标准

核心特征：波动性认知功能障碍，以注意力和警觉性改变为主要特征；反复发作的内容形象生动的视幻觉；自发性帕金森征，继认知能力下降后出现。

提示性特征：符合快速眼动期睡眠行为障碍标准；对神经安定剂异常敏感；上述损害不能用其他情况更好地解释，比如脑血管病、其他神经变性病、药物作用，或者其他的精神、神经或系统性疾病。

DSM-5的标准将NCDLB分为轻度(mild)即轻度认知功能损害期及重度(major)即痴呆期。重度的诊断以渐进性认知功能障碍为必须，以波动性认知功能障碍、类似PD的运动障碍及视幻觉三大核心症状为临床特点。DLB的认知功能障碍主要表现为复杂的注意力和执行力的早期改变，幻觉、抑郁症和妄想症以一种精神错乱式的模式发生波动，类似PD的运动障碍症状常出现在认知障碍前或后一年时间内。帕金森征需与神经安定剂所致的锥体外系症状进行区别。快速眼动期睡眠行为障碍及对神经安定剂异常敏感是DLB的提示特征，使用这些药物治疗精神症状时需要极其谨慎。NCDLB的支持特点是患者经常出现反复跌倒和原因不明的知觉丧失，如晕厥和短暂的意识丧失发作，可能观察到自主神经功能紊乱，如直立性低血压和尿失禁。轻度的NCDLB诊断适用于以下患者，他们在某个阶段出现认知或功能障碍时，伴随的核心或支持要点不是足够充分，没达到重度神经认知障碍(NCD)标准。然而，对于所有轻度NCDs，经常没有足够的证据证明任何单一的病因，这时候使用未指明的诊断是最合适的。

DLB与帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia，PDD)的区别国际上争议较大，有专家推荐将此两种类型作为不同疾病分别进行诊断。既往的诊断常以一年的时间为期，认为帕金森病的运动症状出现一年后再有认知障碍者诊断PDD可能性大。但也有学者认为，鉴于DLB与PDD的病理一致，是与α-突触核蛋白有关的同一类疾病的不同临床类型，临床诊断只能以运动障碍与认知损害的时间来界定，应为一个疾病的2种亚型。

鉴别诊断：

在DLB的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病鉴别，常见的有AD、PDD、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊病毒病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。DLB临床上主要应与AD、PDD相鉴别。鉴别诊断主要依靠临床表现、病理学特征等。神经心理认知量表检测有助于AD与DLB的鉴别诊断。AD主要从记忆、语言、注意力与执行功能方面进行检查，视空间功能影响较晚。而DLB则主要从注意力与执行功能、视空间功能方面检查进行；记忆力与语言功能影响不确定。DLB与PDD诊断中'1年原则'的时间分界点，完全是为了区分两者的人为设定，若不遵循“1年原则”而据临床表现则不能准确的区分两者。大多数PDD患者是在PD的中晚期出现痴呆。分子影像学检查如PET-CT扫描对AD、PDD、DLB的鉴别有很大帮助，如11C-PIB PET-CT标记淀粉样斑块分子显像提示PDD脑部淀粉样斑块负荷显著低于DLB。

AD：主要表现为进行性认知功能减退，常因遗忘、虚构使幻觉描绘含糊不清，精神行为异常，晚期病人可有锥体外系症状，不易与DLB区分，DLB认知障碍表现为波动性，视幻觉内容具体、生动，患者可形象描述和深信不移；有明显视觉受损、锥体外系表现较早出现，CT及MRI检查显示弥漫性皮质萎缩。AD与LBD的表现相似，很难加以鉴别。在疾病的早期或中期，可以通过认知功能症状、精神病性症状和神经系统症状或体征来加以鉴别。LBD早期执行功能和视觉空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出。AD病人早期记忆障碍突出，执行功能和视觉空间功能损害相对较轻，认知功能的波动性不明显。AD病人可有视幻觉，但不如LBD病人的视幻觉鲜明生动，妄想内容也不如LBD病人的妄想那么丰富和系统。轻中度AD病人一般没有帕金森综合征。

帕金森病痴呆（PDD）：PD被称为原发性路易体病，约有1/3的PD伴痴呆，特别是在PD的晚期。黑质和其他脑干神经核中出现路易体是PD的典型病理特征。当初发现路易体这种包涵体时就有人推测，PD痴呆是由于脑干的路易体扩散致脑皮质所致。后来的研究确实证明，PD病人的皮质中有路易体，而且路易体的多少与PD痴呆密切相关，皮质路易体越多，痴呆越重。LBD与PD痴呆的临床鉴别确实存在一定困难，从临床表现看LBD与PD痴呆非常相似。鉴别的关键在于是否在早期认知功能损害的同时，伴有PD症状群。视幻觉和认知功能的波动性的鉴别作用要根据具体情况来确定。PD病人在抗PD药物治疗过程中，常可出现视幻觉、妄想等精神病性症状，如果幻觉、妄想确与药物有关，则LBD的可能性小。PD由于运动症状使认知功能测验成绩和社会生活功能都可受到影响。药物治疗后PD症状改善，认知功能和社会功能也会改善，故PD痴呆也可以表现出认知功能的波动性，所以在鉴别诊断时应加以注意。如果在痴呆出现前，锥体外系症状已超过一年，则PD痴呆的可能性大。总而言之，PD和LBD到底是一个病还是两种病，目前仍有许多争议。有人称它们为谱系疾病(spectrum of diseases)，即这两个病本质上可能是同一疾病，只不过病变影响的脑区和影响的程度有差异而已。

血管性痴呆：常有明确的卒中史及神经系统局灶体征，病情呈阶梯性进展，神经影像学清晰，提示梗死性或出血性病灶，易与DLB鉴别。血管性痴呆病人可出现继发性帕金森综合征，其认知功能也具有波动性，但血管性痴呆往往有比较明确的脑血管疾病史，有比较特征性的神经系统症状和体征及脑影像检查异常的表现，故鉴别诊断不是很困难。

克-雅病（CJD）：以痴呆及锥体外系受损为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可有肌阵挛及癫痫发作，典型脑电图改变有助于诊断。

进行性核上性麻痹（PSP）：出现眼球运动障碍前，PSP与DLB较难鉴别，PSP痴呆为皮质下痴呆症状无波动性，视幻觉少见。

第7节 

路易体痴呆治疗

DLB作为神经变性疾病之一，迄今尚无方法能够治愈该病，但是有些药物经临床验证可以控制症状、改善患者生活质量及延长寿命，所以DLB应早期识别和诊断，早期进行综合治疗，使病程得到科学的全程管理。全程管理包括有效的药物治疗和非药物治疗，后者还包括有氧功能锻炼、科学地膳食营养管理、患者和照料者的教育及关怀。

(一)药物治疗

DLB的药物治疗比较复杂，对于许多神经科、精神科、老年科和综合医院内科医生均是一个挑战。通常采用多种治疗模式，或多个药理学治疗靶点。一般包括抗PD运动症状的治疗、抗痴呆治疗、抗精神症状和自主神经功能障碍等对症治疗。目前没有有效药物能治愈DLB，所以我们现在应用的各种药物仅为对症治疗。

1．抗类似PD的运动症状治疗：

首选单一左旋多巴制剂治疗DLB，大约有50%的患者会有改善。该药应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，所以使用时应当小心，最好不用抗胆碱能药物。

2．抗精神症状药物治疗：

DLB视幻觉最常见，也常伴有谵妄、焦虑、抑郁和行为异常。轻度患者无需治疗，如需要药物治疗时，一般应选用胆碱酯酶抑制剂或非典型抗精神病药物。开放药物研究证实，胆碱酯酶抑制剂能改善DLB的精神症状。当需要应用非典型抗精神病药物时，临床上一般选用奎硫平、氯氮平和阿里哌唑等，由于典型抗精神病药物的药物不良反应较多，而且多数患者对这类药物有超敏反应，可能明显加重患者的精神症状，因而禁用。应当注意，长期大量应用非典型抗精神病药物也有潜在的严重不良反应，如增加心、脑卒中风险和死亡率，加重认知损害，因此，临床上要慎用。在谨慎评估利弊后，可以应用小到中等剂量，但要在严密的监护下维持最短的疗程，并需要与照料者协商，甚至和患者本人商量用药。

3．抗痴呆药物治疗：

DLB患者的脑内乙酰胆碱浓度下降，较之于AD患者，DLB患者接受胆碱酯酶抑制药物效果更好，患者的认知波动会减少、警觉性会提高、记忆也会改善。目前尚未有美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗DLB患者药物，但是临床研究证实了某些胆碱酯酶抑制药物有临床效果。随机安慰剂对照研究提示卡巴拉汀治疗DLB有一定疗效。系列开放试验表明多奈哌齐治疗DLB亦有效。加兰他敏仅有初步的开放试验结果。在DLB抗痴呆药物治疗中，如果治疗药物突然停止会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的DLB患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗后患者的淡漠、焦虑、注意力差、幻觉、妄想、睡眠障碍和认知障碍均会不同程度改善。治疗过程中部分患者类似PD的体征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。为避免胆碱酯酶抑制剂的胆碱能样不良反应如恶心、呕吐、食欲减退，腹泻和嗜睡，建议采用药物剂量滴定法或与食物同服。胆碱酯酶抑制药物还会增加直立性低血压、跌倒和晕厥的风险，应当注意并加以防范。

美金刚作为谷氨酸盐的拮抗剂，已被美国FDA批准用于治疗中重度AD患者，但尚未批准用于治疗PDD和DLB。有研究认为美金刚能够改善DLB的认知功能和神经精神症状。但美金刚治疗DLB的临床资料相对较少。临床疗效有待进一步研究和验证。

4．情绪异常及睡眠障碍治疗：

DLB抑郁症状很常见，关于该症状的临床合理治疗方案比较缺乏。目前5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)被推荐用于抑郁症的药物治疗，三环类抗抑郁药和抗胆碱能作用的药物应避免使用。睡眠障碍如快速眼动相关睡眠行为异常者可以睡前服用氯硝西泮0.25 mg治疗，褪黑激素3 mg和奎硫平12.5 mg等，应逐渐加量，并监测疗效和相关不良反应。还有文献报道，褪黑素睡前3 mg与氯硝西泮联用更有效。胆碱酯酶抑制剂可能对睡眠障碍有帮助。DLB的患者也常有淡漠表现，一般推荐应用胆碱酯酶抑制剂。

LBD的治疗原则与其他痴呆相同，主要目的是提高认知功能，解除精神行为症状和改善社会生活能力。然而，LBD的临床表现有其自身的一些特点，如精神行为症状和锥体外系症状比较突出，往往成为治疗的主要关注点。针对这两类症状的治疗药物，在药理机制上常有矛盾，有时会给治疗带来一定困难，比如说，抗PD药物常可诱发精神症状，而抗精神病药物又可引起锥体外系反应，因此，在药物的选用上需要权衡利弊。对于PD症状的治疗可选用复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物治疗，但要注意剂量调节。对于幻觉、妄想等精神病性症状的治疗，可选用锥体外系不良反应比较小的药物，经典的抗精神病药可选用奋乃静、舒必利等。新型非典型抗精神病药可选用维思通、奥氮平、喹肽平等，这类药物的锥体外系反应更少，适用于LBD的精神症状的治疗。非典型抗精神病药氯氮平也极少产生锥体外系不良反应，但可引起白细胞减少或缺乏，而且抗胆碱能作用和镇静作用比较强，可加重或诱发意识模糊和跌倒，故应谨慎使用。即便是抗PD药物诱发或加重的精神症状，用抗精神病药治疗都能有效地控制，而且在抗精神病药治疗时不必停用抗PD药(有时可能要减少剂量)。这一治疗方法的改进显著地提高了治疗效果。

(二)非药物支持

1．有氧功能锻炼：

有数据显示，认知刺激训练有助于轻到中度痴呆患者的记忆改善和生活质量的提高。物理治疗和有氧运动对于维持患者的活动能力很有帮助。有氧功能锻炼还可以预防和延缓认知下降。同时，要告诉家属鼓励DLB患者积极参加有氧功能锻炼，并注意安全。

2．营养管理：

DLB患者早期能正常进食水，饮食无特别规定，但晚期患者常存在吞咽困难和营养不良，此时应改变患者食谱，以软食或半流食为主，注意补充高蛋白。对有严重吞咽困难，误吸风险高的患者，可行胃造瘘术以保证足够营养。

3．患者及照料者教育：

要对患者、患者的配偶、家庭成员及看护人员进行DLB的疾病知识普及教育，动员社会力量关爱DLB患者。

预后

DLB是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病，进展的速度因人而异，一般认为要快于AD的病程。严重DLB患者可因吞咽困难致营养不良；因长期卧床，患者易于产生褥疮；吞咽困难和运动障碍导致肺部感染，患者最终死于瘫痪、营养不良及感染等并发症。

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Tags： 路易体痴呆诊断和防治