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新一代脊柱内镜完成首例脊柱微创手术，“钥匙孔”里做手术的历史有多久？

来源 2021-12-30 14:05:19 医疗资讯

2021年10月29日消息，新一代完全可视化单通道脊柱内镜近日在烟台山医院东院脊柱外二科投入使用，医生通过钥匙孔大小的切口就能完成复杂的脊柱微创手术。

新一代完全可视化单通道脊柱内镜在东院脊柱外二科投入使用。

前几天，患有腰椎间盘突出症的孙女士慕名到东院脊柱外二科就诊。经过病例讨论，科室一致认为可借助完全可视化单通道脊柱内镜的“I SEE”手术系统在局麻下为孙女士实施侧路椎间孔镜下髓核摘除术。

患者的术前核磁检查。

当天的手术由东院脊柱外二科副主任王磊升及其团队完成。由于简化了操作步骤、减少了透视次数，手术时间大为缩短，前后不到1小时。术后，孙女士的患肢症状完全消失，功能恢复良好。术后第三天即可出院。

术中摘除的髓核组织。

患者的术后核磁检查。

与以往的内窥镜手术系统有所不同，可视化单通道脊柱内镜“I SEE”手术系统可以全程在内镜直视下进行关节突成形，术中无需精准穿刺定位，只需简单调整即可快速到达目标区域，避免了C臂透视下盲视处理关节突、挤压硬膜以及神经出现疼痛与损伤等风险，提高了手术的安全性及患者的舒适性。术中C臂透视的减少，也使得医生、患者共同获益。

据悉，单通道脊柱内镜术是当前最先进的脊柱微创手术之一。其工作原理是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳，经孔镜的工作通道摘除突出髓核组织，绞除部分增生的上关节突骨质，切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫。同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状(窦椎)神经分支，解除患者软组织的疼痛。

它对于椎间盘脱出，大部分游离及钙化，部分椎间孔、椎管狭窄等有着立竿见影的效果。目前，东院脊柱外二科可常规开展单通道脊柱内镜及双通道脊柱内镜等多种业内领先的微创手术。

单通道脊柱内镜手术的特点和优势体现在以下几个方面：

1.创伤小。创口很小，不到8mm，术后仅缝1针；术中出血少，不到20ml；形成血栓和感染的几率低。

2.适应症广泛。能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。

3.不会影响脊柱的稳定性。通过侧方入路直接达到病变位置，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱的骨骼及韧带几乎没有损伤。

4.安全性高。病人仅需局部麻醉，几乎不伤及神经和血管。

5.康复快。术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

6.病人满意度高。患者术后疼痛轻微，舒适度高，护理简单。

双通道脊柱内镜的前世今生

脊柱内镜手术是近20年来微创脊柱外科的研究热点，目前以水为介质的脊柱内镜技术（经皮脊柱内镜或全脊柱内镜手术）在与以空气为介质的显微内窥镜（MED）的竞争中有逐渐胜出的态势。全脊柱内镜手术是德国Rutten教授提出的概念，它是包括了照明系统、摄像系统、持续的水流灌注和硬质管道的脊柱内镜系统，而这里所使用的脊柱内镜则是美国的Anthony Yeung教授发明的同轴脊柱内镜。

所以，目前最常做的经皮脊柱内镜腰椎间盘切除手术（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）采用的是单孔、单通道、同轴脊柱内镜技术。与其它学科的内镜手术发展不同，如腹部外科、妇产科的腹腔镜、胸外科的胸腔镜技术，它们都是从三孔、双孔逐渐发展到单孔技术，而脊柱内镜技术似乎特别“早熟”，很多医生一接触到脊柱内镜，学习的就是单孔技术。然而我们回顾一下脊柱内镜的发展历史，会发现Kambin等先驱早期就尝试过双通道的技术。但随着杨氏技术、Hoogland的TESSYS技术的发展和成功，双通道技术被逐渐“遗忘”。

近年来，双通道脊柱内镜手术（biportal endoscopic spinal surgery, BESS）又有逐渐复兴的态势，尤其是韩国的学者在该领域做出了巨大的贡献，将单侧双通道内镜技术（Unilateral biportal endoscopic spine surgery,UBE）发展到既可以做椎板间入路，也可以做椎间孔入路，涵盖了腰椎、颈椎、胸椎疾病，并创立了专门的UBE学会，推动了该技术在世界范围内的发展。

早期发展史

早在上世纪80年代初期，Kambin1便开始尝试使用关节镜进行腰椎间盘切除手术，而后该技术逐渐被应用于诊断和治疗感染性椎间盘炎、腰椎管狭窄以及其他腰椎和胸椎退行性疾病2，甚至早期就有医生利用该技术成功完成腰椎的椎间融合手术3。彼时，术者通常在一个通道中同时放入关节镜（或软镜）及手术器械进行操作，而在处理较大的突出椎间盘或行椎间融合时，则需要于棘突的另一侧再放置一枚工作通道进行器械操作4，这也成为了当下BESS技术的前身。

既生瑜、何生亮

1996年，De Antoni等5对双通道关节镜下椎间盘切除术进行了改良，手术时患者取侧卧位，患侧向上，而两枚通道被放置于患侧同侧，以使镜下视野更为宽阔，操作更加灵活。这种改良的单侧的双通道技术，术者的一手可以持住关节镜作为观察通道，另一只手可以手持器械进行操作，单人可以完成手术。（图2）但双通道改良技术出现后时运不佳，1997年Yeung学习Kambin技术后获得启示，研发出的同轴脊柱内镜操作系统（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）6，这一里程碑式的发明以及后续Hoogland提出的TESSYS技术7大大促进了单通道技术的发展，对双通道脊柱内镜手术造成了冲击，使后者逐渐淡出学术界的主流视野，只有少数医生还在坚持上述技术。

再度兴起

近十年来，双通道脊柱内镜技术再度兴起，大多数采取的是单侧的双通道技术（UBE）。韩国的Sang Kyu Son自2003年以来已经完成4000多例UBE手术，手术治疗范围涵盖了腰椎、颈椎和胸椎的各种退变性疾病。

双通道脊柱内镜类似于膝关节镜或胸腔镜手术，即使用两个通道进行操作，一个通道放置内镜并同时具备冲洗功能，另一个通道用于手术器械操作。手术可大致分为经椎板间入路和经椎间孔入路，而后根据不同疾病采取相应操作。基本的手术器械包括Kerrison咬钳0°或30°关节镜、低温等离子刀头、双极射频、磨钻、神经剥离子、骨凿等8，BESS下常规的手术器械可经由工作通道多角度自由操作。

双通道技术的关键是选择好两个通道的位置，最常用的腰椎椎板间入路就是利用多裂肌与棘突间的潜在间隙形成三角式的对流关系以保持良好灌注冲洗，来获得清晰的术野。

椎板间入路

手术通常在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行。患者取俯卧位。透视下确定责任阶段上位椎体，取患侧的椎板下缘与同侧棘突外侧1cm的交点为穿刺靶点9，于其正上方取8-10mm切口，在透视引导下沿导丝由切口经肌间隙逐级扩张放置工作通道。再于切口头侧约2-3cm处做1cm长纵行切口，放置0°或30°关节镜。

也有医生选择责任节段椎间隙的上下缘、中线旁开1cm处分别放置通道10，或尽量靠近棘突放置通道11。放置通道过程应沿竖脊肌及多裂肌的肌肉间隙探及椎板，将多裂肌自椎板钝性分离，在多裂肌与棘突间可获得一个空腔以创造出镜下工作空间，这样可以减少扩张牵拉引起的肌肉损伤9。放置通道完毕，通过灌洗系统将生理盐水经内镜通道流入术区。通过内镜以及手术器械交叉定位后，用低温等离子刀头在全内镜下显露椎板间隙黄韧带组织，由中央向外侧切开黄韧带，

显露椎管内硬膜囊、神经根等组织。一般情况下近端通道用于放置关节镜，远端通道用于操作，而术中可根据操作需要和术者的左右利手不同进行相互交换。治疗椎间盘突出时，根据脱出物与神经根的关系，选择肩上入路或腋部入路摘除突出椎间盘组织，操作与常用的单孔经皮脊柱内镜相似，需要注意的是在椎管内操作时，需要选择与椎管外操作不同的刀头，并选择不同的功率，以避免对神经组织造成损伤。

在治疗椎管狭窄时，用磨钻或Kerrison咬钳去除部分椎板，同时切除同侧黄韧带直到神经根外缘充分显露；对于双侧椎管狭窄，可以从一侧椎板间隙入路，用磨钻、Kerrison咬钳切除棘突根部，切除对侧肥厚黄韧带及增生的关节突关节内侧部分行单侧入路双侧椎管减压（ULBD），范围应达对侧走形根外侧并使其充分显露。术中可通过神经根或硬膜囊搏动，以及钝头神经剥离子探查，以判断减压效果8。

椎间孔入路

患者体位及麻醉方法与椎板间入路相同。在椎间孔入路中，两个工作通道分别放置于目标椎间隙中点上下各1cm高度处，距手术节段患侧上位椎弓根下缘向外2cm12。自上位椎体横突向内剥离椎旁肌肉之关节突关节，显露椎间孔区域。该手术入路主要用于椎间孔狭窄、椎间孔区或极外侧椎间盘突出的治疗。

内镜下融合

目前文献中报道的双通道下脊柱内镜椎间融合（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion, ULIF）多采取TLIF术式13-15，故也被称作BE-TLIF（unilateral biportal endoscopic transforaminal interbody fusion），也有部分作者采用PLIF术式。

BE-TLIF手术时，首先于全内镜下经椎板间隙入路行单侧或双侧椎管减压，切除一侧关节突关节，可保留上关节突外侧骨壁以保护出口神经根免于损伤，收集切除骨质用于后续自体骨植骨。找到走形神经根以及出行神经根之间的间隙，由中央向外侧切开黄韧带，显露椎管内硬膜囊、神经根等组织。用髓核钳、刮匙及骨刀的器械摘除椎间盘髓核并剥脱软骨终板组织，关节镜可伸入椎间隙探查，确保软骨终板刮除充分，暴露骨性终板。

经远端通道放置植骨用的特殊通道，行椎间植骨；使用特殊设计的拉钩充分暴露切口并保护神经根，在内经内镜直视及透视辅助下将融合器试模植入椎间隙，确定融合器大小，而后于远端通道切口垂直打入椎间融合器15。放置内固定物方法与MIS-TLIF类似，采用经皮椎弓根螺钉系统，在X线透视引导下植入螺钉，ULIF置钉时可利用原有通道切口。（图6）

颈椎、胸椎的应用

也有部分作者将BESS技术应用到颈椎间盘突出症的治疗16，采取的也是Key-hole技术，胸椎管狭窄的治疗也有学者在会议上报道。

循证医学依据

一项2020年发表的纳入韩国4家医疗中心共计866名行BESS手术患者的汇集分析17显示，有797例完成1年随访并具备完整资料，其中共有82例（10.29%）出现术后并发症，发生率最高的为硬膜外血肿及减压不彻底（均为18例，2.26%），共有35例患者进行了2次或多次手术，56例住院观察时间达2周以上；同时作者发现，手术时间越长发生术后并发症的概率越高，而前50例接受BESS治疗的患者出现并发症的概率显著增高，即并发症的发生概率也与学习曲线相关18。

Park等19将64例腰椎管狭窄症患者被随机分为两组分别行BESS（单侧入路双侧减压）及显微镜下单侧入路双侧减压手术，两组手术时间、出血量、术后并发症及术后1年临床症状改善情况无显著差异，提示BESS在治疗腰椎管狭窄症与MED效果相似。而另一项随机对照研究表明，BESS治疗腰椎管狭窄症时，在缩短手术时间及住院时间，减少术后引流及术后阿片类药物用量等方面均优于通道辅助下显微镜下椎管减压手术20。

国内发展情况

我国BESS技术尚处于起步阶段，相关文献报道较少。张璨等10回顾分析了5例采用BESS治疗退变性腰椎管狭窄症病人的临床资料，其中手术时长（110.6±18.9）min，术中出血量（15.2±9.7）ml，住院时间（4.5±1.2）d，术后ODI、JOA、VAS评分改善率分别为48.7%、69.1%和 62.0%，患者间歇性跛行及神经根性症状均明显缓解。可喜的是，近年来BESS技术在国内脊柱微创会议上有越来越多的报道，很多国内脊柱外科医生已经开始尝试这项技术，相信在不久的将来会有更多优质的临床研究结果涌现。