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前 言
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物,临床常作为机体高凝状态及血栓形成的标志物之一,对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察、预后判断都具有广泛的临床应用价值[1]。D-二聚体广泛应用于临床,在孕产妇分娩过程中,主要用于判断产妇凝血机制,以及是否发生DIC。
案例经过
“喂,你好,检验科吗?我是手术室,现在有一名产后出血病人,急需输血,并需动态检查血常规以及凝血功能,请接到标本后尽快出结果!”
“好的,明白,我们会积极配合抢救,并在第一时间出具检测报告!”
在接到手术室的电话后,检验科工作人员进入紧急状态,同时在“患者360视图”中查到患者的基本病历信息:
患者王某,34岁,宫内孕活胎,孕37周,待产。初步诊断:边缘性前置胎盘,妊娠合并子宫瘢痕,妊娠合并阴道溶血性链球菌感染。孕妇血型为O型Rh(-)型,分娩后因胎盘植入发生大出血。
由于该患者血型为稀有“熊猫血”,虽然在手术前已经备同型“去白细胞悬浮红细胞血”4U,但患者输血量较大,不得不从中心血站再次调备4U“去甘油冰冻红细胞”、10U冷沉淀、1500ml血浆。
抢救过程中,我科工作人员接到送检标本要求检测患者凝血功能,动态观察患者的凝血机制。工作人员在接到标本后,迅速对标本进行离心处理,上机(SYSMEX CS2000)检测凝血四项以及D-二聚体。15分钟后,工作人员发现患者D-二聚体结果异常,检测曲线未报结果。如图:
根据患者情况,工作人员判断患者D-二聚体应为异常增高,超出检测限,故用纯化水将患者标本进行手工稀释(5倍),再次进行检测。此时,工作人员将该情况告知了另一位工作人员,得知SYSMEX(CS2000)血凝分析仪可以自动进行样本稀释,不需要手工稀释标本。为了保障患者结果可靠性,工作人员又将该标本采用机器稀释方法重新上机。15分钟后,手工稀释结果与机器稀释结果先后出来,结果如下:
结果整理见表1:
表1
虽然两种稀释方法结果都异常,那我们应该以哪种方法为准呢?
为什么两种方法结果的差异如此大呢?工作人员不禁感到困惑!
带着这些疑问,工作人员对患者之后送的标本,都采取了手工稀释和机器稀释进行比较,排除偶然因素导致的结果差异,结果如下:
结果整理见表2:
表2
排除了偶然误差,那么,是什么原因导致的结果差异呢?带着疑问,工作人员请教了D二聚体试剂的工程师,希望能得到满意的答复。
工程师在得知这一情况后,建议工作人员使用原装的稀释液对患者标本进行稀释,观察实验结果。
结果整理见表3:
表3
对比检测结果,工作人员发现,机器稀释结果与使用原装稀释液手工稀释结果的差异在允许范围内(同一标本日间偏倚≤15%),而使用纯化水稀释的结果却相差较大。那么,引起这种差异的原因是什么呢?
案例分析
带着这个疑问,我们翻阅了D二聚体试剂的说明书,并查阅了相关资料。
我科使用的D-二聚体检测原理为:D-二聚体检测的方法为免疫比浊法,当含有D-二聚体的样本与试剂混合时,用单克隆抗体共价包被的聚乙烯颗粒凝集,D-二聚体交联的区域具有立体对称的结构,即单克隆抗体作用的抗原决定表位出现两次。因此,一个抗体有足够能力触发凝集反应,从而浊度的升高可以用比浊法检测。D-二聚体原装样本稀释液的主要成分为:0.9%生理盐水缓冲液、咪唑、叠氮化钠。
实验最低检测限为0.03mg/L,线性范围在仪器上为0.19-4.4mg/L,相关系数r应>0.99。日间允许偏倚≤15%。
当遇到D-二聚体异常增高的标本,其检测结果超出仪器检测限时,应采用稀释的方法对标本进行检测:
1、针对反应曲线起点的吸光度偏高“检测失败”的解决方法:通常采用手工进行低倍数(≤3倍)稀释,稀释采用仪器配套的专用稀释液,不使用0.9%生理盐水或纯化水。稀释后的标本使用常量检测模式进行检测,大多数情况下可检测成功。如果仍检测失败,在确认基线起始点的吸光度值仍然超出检测范围的情况下,可将该标本退回,建议重新采取标本,进行检测。
稀释倍数的选择方法:一般情况下,如果采用低倍(如3倍)稀释可检测成功,则不采用高倍稀释。因为随着稀释倍数增大,检测结果的随机误差也将随之成倍增加。如果稀释后仍无法检测出结果,则考虑为反应曲线起始斜率仍偏高,可能为极高值标本,此时可增大稀释倍数再次进行检测。
2、针对反应曲线“斜率错误”导致结果检测不出的解决方法:此时检测仪器将对检测标本进行自动稀释,但检测仍未成功,说明标本D-二聚体浓度超出可报告范围。可通过机外手工稀释进行检测,稀释倍数一般选择5~10倍。稀释后的标本再采用稀释模式进行检测,可将报告范围放宽至原来的10倍以上,大多数情况下可以检测成功。若仍然检测失败,可能属于超出检测范围上限的极高值标本,这时需继续加大稀释倍数,进行检测。
案例总结
通过本案例,我科工作人员总结经验,在检测标本的同时及时与临床大夫进行沟通,针对患者的基本情况,对患者的结果进行动态观察,采取积极的预防措施,有效的避免患者出现DIC等产后不良症状。
D-二聚体异常标本在稀释的过程中,无论是采用机器稀释还是手工稀释,一定要注意稀释倍数的选择,并且尽量减小随机误差的出现。并且选用原装稀释液,不建议采用纯化水稀释标本。
D-二聚体作为凝血机制的主要检测项目,广泛应用于临床,在日常工作中,遇到超出检测限的标本,应及时与临床大夫进行沟通,并根据具体情况对标本进行处理,及时出具准确的检测报告。
参考文献:
[1]张宗华.D—二聚体检测的临床应用.血栓与止血学杂志?1995;2(3):142.
[2]王成河. D-二聚体检测失败的解决方法.实用医技杂志2019 ;11 (26 ):1426-1427.
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