1.研究背景

漏斗胸（Pectus excavatum, PE）是一种常见的前胸壁畸形，发病率约1/1000，中重度PE首选Nuss手术，虽为微创但术后疼痛显著、阿片类药物消耗大，现有多模式镇痛满意度低，普通局麻药时效短、反跳痛发生率高。脂质体布比卡因（LB）是超长效局麻药，既往研究提示其在术后镇痛、减少阿片使用上或优于非脂质体布比卡因（nLB），但结论存争议且研究设计非前瞻性随机对照，偏倚大。本研究通过前瞻性对照临床试验，评估椎旁阻滞联合LB/nLB对NUSS术后镇痛效果，主要假设LB组术后72h吗啡当量消耗减少，次要结局包括72h内NRS最高评分、中重度疼痛 / 反跳痛发生率等。

2.研究方法：

2.1设计与人群：2024年6-11月湘雅医学院附属儿童医院单中心前瞻性RCT，获伦理批件（HCHLL-2024-17），注册 ChiCTR2400085350，患儿家长/符合条件患儿签署知情同意。

2.2参与者：纳入6-18岁择期NUSS手术儿童，排除先心病、局麻药过敏、免疫缺陷等情况。

2.3分组与盲法：按1:1随机分LB组、nLB组，分组信息密封，围术期医护、结局评估者、患者等均设盲。

2.4麻醉与干预：常规诱导麻醉，诱导后超声引导 T₄-₈双侧椎旁阻滞（每侧两点），LB组用0.665%LB，nLB组用0.25%布比卡因，术毕送PACU，拔管后启动PCIA，回病房后静脉布洛芬辅助镇痛，NRS＞3时补救镇痛。

2.5结局评估：主要结局为术后72h吗啡等效消耗量；次要结局含疼痛评分、中重度疼痛 / 反跳痛发生率等；监测低血压、过敏等不良事件。

2.6统计分析：拟纳入110例，主要结局用ITT+PP 分析，其他用ITT分析，依数据分布选 t 检验、Mann-Whitney U 检验等，P＜0.05有统计学意义。

3.研究结果：

3.1人群情况：筛查125例，纳入110例（LB组55例、nLB组55例），最终109例入ITT分析、99例入PP分析（流程见图1，一般情况统计见表1），两组术中及术后资料无统计学差异。（表2）

3.2结局指标：

主要结局：LB组术后48h、72h吗啡等效消耗量显著低于nLB组（ITT 分析P分别为0.048、0.023），72h内减少约23%，PP分析结果相似。（表3）

次要结局：术后3天两组疼痛评分无临床意义差异；LB 组反跳痛发生率（13.0%）低于nLB组（29.1%，P=0.039）；术后2-3晚LB组睡眠质量更优（P=0.005、0.016）；中重度疼痛发生率、恶心呕吐发生率等无差异。

3.3安全性：两组不良事件发生率相似，无严重不良事件，无神经阻滞相关严重并发症。（表4）

4.讨论：

在接受Nuss手术的儿童中，与使用nLB进行椎旁神经阻滞相比，使用LB进行椎旁神经阻滞可使术后72小时内吗啡等效消耗量减少约23mg（约23%），降低反跳痛发生率，改善术后第2天和第3天的主观睡眠质量，且不增加不良事件风险。因此，LB联合神经阻滞可推荐作为儿童Nuss手术多模式镇痛的组成部分。

Nuss手术常用于儿童漏斗胸修复，但术后疼痛剧烈且持久，管理困难。镇痛不佳会加剧焦虑并延长恢复时间。胸段硬膜外镇痛和肋间神经冷冻消融虽有效，但各有局限：硬膜外技术难度高，可能引起神经并发症或血流动力学不稳定；冷冻消融虽镇痛持久，但会增加成本、延长手术时间，且可能引发神经病理性疼痛。阿片类药物自控镇痛（PCA）可满足镇痛需求，但过量使用可能导致恶心、呕吐、呼吸抑制及药物依赖。

椎旁阻滞和竖脊肌平面阻滞等神经阻滞技术可为Nuss术后提供良好镇痛，但传统局麻药作用时间短，阻滞消退后易出现反跳痛。延长阻滞时间是解决该问题的关键，因此需超长效局麻药。

LB是一种长效局麻药，2023年FDA批准其用于6岁及以上患者浸润镇痛及成人多种神经阻滞。现有研究对LB术后镇痛效果结论不一：部分显示其可减轻疼痛、减少阿片用量；另有研究认为无显著优势，且其感觉阻滞效果存在不可预测性。有系统综述指出尚无足够证据支持LB常规用于术后镇痛，需更多高质量试验验证。

本研究证实，LB用于Nuss术后椎旁阻滞在减少阿片消耗、降低反跳痛和改善睡眠方面优于nLB。值得注意的是，LB组有7例患者发生反跳痛，nLB组有16例，所有病例均在术后24小时内出现。反跳痛均发生在术后24小时内，与nLB神经阻滞作用的消退时间大致相同，但是与LB预期长效作用不符，推测可能性包括：(1) 术后急性疼痛强度主要集中在最初24小时，24-72小时期间疼痛水平通常较低；(2) 本研究样本量有限，可能不足以检测到术后后期发生的反跳痛。另外，LB在疼痛评分和中重度疼痛发生率方面并未显示出显著优势；在安全性结局方面，与nLB相比，使用LB并未导致更高的不良事件发生率。椎旁阻滞操作时间约30分钟，与外科冷冻消融技术相当，都会延长患者手术时间。

总体而言，肋间神经冷冻消融、硬膜外镇痛和LB椎旁阻滞各有优势和局限，需综合评估其局限性与成本效益。有研究显示LB用于肩部手术神经阻滞与标准布比卡因联合地塞米松效果相当，但后者更经济。目前尚无研究比较nLB联合地塞米松与LB用于Nuss手术椎旁阻滞的效果。此外，在我国用于术后镇痛的肋间神经冷冻消融价格远高于LB和nLB，但其是否优于LB椎旁阻滞尚未明确，需进一步临床经济学评估。

本研究存在若干局限性：首先，作为为单中心试验，仅纳入择期Nuss手术儿童，结论外推性有限。其次，尽管LB减少了阿片用量，但两组疼痛评分和中重度疼痛率仍较高，个体差异大，仍需进一步探索更有效或个体化的镇痛方案。最后，由于椎旁阻滞在麻醉诱导后实施，无法通过皮肤测试记录阻滞范围。

5.结论

椎旁注射LB较nLB，可减少儿童Nuss手术后阿片类药物的使用量。值得注意的是，尽管椎旁给予LB在疼痛评分和中重度疼痛控制方面未显示出显著优势，但是它显著降低儿童 Nuss手术后反跳痛的发生率。

爱儿小醉 点评

本研究精准地瞄准了Nuss术后疼痛管理中的两大痛点——高阿片类药物消耗和令人困扰的反跳痛，体现了其先进性和创新性：

研究设计创新： 这是首项专门评估脂质体布比卡因（LB）用于儿童Nuss手术椎旁阻滞效果的前瞻性随机对照临床试验（RCT）。相比之前的观察性研究或回顾性分析，RCT设计提供了更高级别的证据，显著降低了研究偏倚。

采用客观且全面的结局指标： 主要结局（72小时吗啡等效消耗量）是一个客观、可量化的硬指标，比单纯的主观疼痛评分更有力。同时，研究还纳入了反跳痛（一个常被忽视但严重影响患者体验的结局）和睡眠质量（反映镇痛效果的综合生活质量指标）等重要的次要结局，评价维度更为全面。

盲法实施严谨： 研究中实施了严格的盲法（对患者、外科医生、术后护理和评估人员均设盲），最大限度地避免了操作和推断的偏倚，保证了结果的可信度。

双重分析验证结果： 同时进行了意向性治疗（ITT）分析和符合方案集（PP）分析，且两者结论一致，极大地增强了研究发现的稳健性和可靠性。

总而言之，这项研究通过严谨的科学方法证实，脂质体布比卡因用于椎旁阻滞是一种优于传统局麻药的镇痛策略，能有效减少阿片需求、预防反跳痛，并改善睡眠，为改善儿童Nuss术后康复质量提供了有价值的高级别证据，具有重要的临床推广意义。

Tags： 【爱儿小醉】超声引导下脂质体布比卡因与非脂质体布比卡因椎旁阻滞对儿童NUSS术后镇痛效果的比较：一项随机临床试验