全球肥胖流行已进入 “亿级时代”——2023 年全球疾病负担研究（GBD）数据显示，全球超 10 亿人受肥胖困扰（含 5.04 亿成年女性、3.74 亿成年男性及 1.59 亿儿童青少年），且在中低收入国家（LMICs）增速尤为显著。与此同时，肥胖相关经济负担已达全球 GDP 的 2.2%，美国 2016 年肥胖相关医疗支出更是高达 2600 亿美元，占总医疗支出的 5%-10%。然而，现有肥胖管理指南多源于高收入国家，未充分考量发展中国家的医疗资源差异（如设备短缺、药物可及性低），导致 “落地难” 问题突出。

在此背景下，北京大学人民医院纪立农教授与德国 Stefan D. Anker 教授、美国 Tammy Kindel 教授共同牵头，联合 18 个国家的 50 余位专家制定的《iCARDIO 联盟 2025 年肥胖管理全球实施指南》（以下简称 “指南”），于《Global Cardiology》正式发表。该指南首次构建 “三级资源适配框架”，将医疗场景细分为资源充足、中度受限、严重受限三类，同时整合 GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）等新型疗法的最新证据，为从中国县域医院到非洲社区诊所的医护人员提供 “可落地、循证据” 的诊疗方案，是全球肥胖管理领域的里程碑式成果。

一、指南核心创新：三级资源适配框架，破解 “一刀切” 困境

指南的核心突破在于摒弃 “单一标准” 思维，基于全球医疗资源分布差异，建立覆盖不同经济水平的分层推荐体系，确保建议在各类场景下均具备可行性。

1. 三级资源场景定义与适用范围

指南明确将全球医疗场景划分为三类，对应不同地区的实际需求：

2. 推荐等级与证据基础

指南采用 “四阶推荐体系”，结合证据强度与资源适配性制定建议，确保临床决策的科学性与实用性：

• 强烈推荐（SR）：证据确凿且成本效益高，所有场景均应优先实施（如 BMI 年度筛查、非评判性沟通）；

• 推荐（R）：证据充分，在资源中度及以上场景优先实施（如 GLP-1RA 用于合并 ASCVD 的肥胖患者）；

• 建议（Su）：证据尚不完全充分或依赖特定条件，根据资源情况选择性实施（如手术用于儿童重度肥胖）；

• 不推荐（DND）：证据显示无效或有害，所有场景均禁用（如妊娠期使用减重药物、儿童长期极低热量饮食）。

二、肥胖诊断：兼顾 “普遍性标准” 与 “区域特殊性”

指南强调，肥胖诊断需同时满足 “量化指标” 与 “临床风险评估”，并针对不同人群（如亚洲人、儿童）调整标准，避免漏诊或误判。

1. 核心诊断指标：BMI 为基础，结合中央型肥胖评估

BMI 标准：沿用 WHO 通用定义（超重：25-29.9 kg/m²；肥胖：≥30 kg/m²），但针对亚洲人群单独调整—— 由于亚洲人在更低 BMI 下已出现更高体脂率及代谢风险，指南推荐亚洲人群采用 WHO 2004 年专家共识标准：超重 23.0-27.5 kg/m²，肥胖≥27.5 kg/m²（中国、日本等国可结合本土流行病学数据进一步调整）；

中央型肥胖评估：腰围是 BMI 的重要补充，指南根据地区差异设定不同阈值：

• 亚洲、非洲人群：男性≥94 cm，女性≥80 cm；

• 欧美、澳新人群：男性≥102 cm，女性≥88 cm；

• 腰臀比（WHR）：男性 < 0.90、女性 < 0.85 为正常，≥0.90（男）/0.85（女）提示代谢风险升高。

2. 临床肥胖的定义：超越 BMI，关注 “风险关联”

指南首次明确 “临床肥胖” 概念 —— 无论 BMI 是否达标，若存在以下情况即定义为临床肥胖，需启动干预：

• 合并肥胖相关并发症（如高血压、2 型糖尿病、心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停）；

• 体脂分布异常导致功能受损（如膝关节骨性关节炎、活动受限）；

• 存在心理社会损害（如体重羞耻导致的抑郁、自我认同障碍）。

3. 诊断流程：强调 “人文关怀” 与 “分层评估”

非评判性沟通：要求医护人员避免使用 “肥胖患者”“病态肥胖” 等标签，改用 “患有肥胖的个体”，并通过 “5As 框架”（询问、评估、建议、共识、协助）开展动机访谈，减少体重羞耻对治疗的负面影响；

资源适配的评估手段：资源充足场景可采用 DEXA/CT 评估体脂分布，资源受限场景则通过 “BMI + 腰围 + 并发症筛查” 实现简易评估，避免过度依赖高端设备。

三、分层干预策略：从 “基础生活方式” 到 “新型药物 / 手术”

指南将干预措施分为 “基础层（生活方式）”“进阶层（药物）”“强化层（手术）”，每一层均提供资源适配方案，确保 “有条件用最好，无条件用适宜”。

1. 基础层：生活方式干预，所有场景的 “第一防线”

生活方式干预是肥胖管理的基石，指南针对不同资源场景提出差异化实施方案：

（1）饮食干预：无 “最优饮食”，但有 “适配原则”

指南指出，不存在 “普适最优” 的减重饮食，关键是 “可长期坚持 + 能量负平衡”，并推荐 4 类证据充分的饮食模式：

关键推荐：无论资源如何，均应优先实现 “每日减少 500-750 kcal 能量摄入”，初期目标为每周减重 0.5-1.0 kg，长期维持 5%-10% 体重下降。

（2）运动干预：量化目标，兼顾 “减重” 与 “保肌”

• 核心目标：资源充足场景推荐每周 225-400 分钟中等强度有氧运动（如快走、骑车，3.5-7 METs）+ 2 次抗阻训练（如举重），资源受限场景可简化为每周≥150 分钟快走 / 家务劳动；

• 特殊建议：老年肥胖患者需优先开展抗阻训练，避免肌肉流失（ sarcopenia ）；合并膝关节 OA 的患者推荐游泳、椭圆机等低冲击运动，或联用司美格鲁肽（可改善关节疼痛）。

2. 进阶层：药物治疗，聚焦 “疗效 - 安全性 - 可及性” 平衡

指南将减重药物分为 “一线优先”“次选”“不推荐” 三类，结合资源情况与患者合并症选择，尤其强调 GLP-1RA 的心血管获益。

（1）一线推荐药物：GLP-1RA 及双受体激动剂

• 司美格鲁肽（GLP-1RA）
  
  

• 疗效：2.4 mg 每周皮下注射，非糖尿患者 68 周减重 14.9%（安慰剂 2.4%），7.2 mg 剂量 72 周减重 20.7%；合并 ASCVD 患者可减少 20% 主要不良心血管事件（MACE，SELECT 试验）；

• 资源适配：资源充足场景首选，中度受限场景可选用即将上市的生物类似药；

• 特殊人群：12 岁以上青少年可使用（68 周 BMI 下降 16.1%），6-12 岁儿童可选用利拉鲁肽。

• 替尔泊肽（GLP-1/GIP 双激动剂）
  
  

• 疗效：15 mg 每周皮下注射，非糖尿患者 72 周减重 20.9%，优于司美格鲁肽（13.7%）；合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者可降低呼吸暂停低通气指数（AHI）；

• 资源适配：资源充足场景用于司美格鲁肽疗效不佳者，中度受限场景暂不推荐（成本较高）。

• 利拉鲁肽（GLP-1RA）
  
  

• 疗效：3.0 mg 每日注射，1 年减重 5.2 kg，3 年维持 7% 减重；

• 资源适配：中度受限场景首选（生物类似药即将上市），严重受限场景可作为 “过渡选择”。

（2）次选药物：性价比优先，用于资源受限场景

• 奥利司他：抑制脂肪吸收，1 年减重 9.2%（安慰剂 5.8%），12 岁以上儿童可使用（6-12 个月疗程），适合中度 / 严重受限场景；

• 芬特明 / 托吡酯：食欲抑制 + 脂肪减少，1 年减重 10.9%，但需警惕青光眼、甲亢禁忌，仅在资源中度场景短期使用；

• SGLT2 抑制剂：非减重专用药，但合并心衰 / 慢性肾病 / 2 型糖尿病的肥胖患者可联用（减重 1.8 kg），主要获益为改善心肾结局。

（3）安全警示：禁用复方制剂与不明来源药物

指南明确反对使用 “不明来源的 GLP-1RA 复方制剂”—— 此类药物缺乏质量控制，无 RCT 证据支持安全性，在部分 LMICs 已出现低血糖、胰腺炎等不良反应。

3. 强化层：手术治疗，严格把握适应症与资源门槛

手术是重度肥胖或合并严重并发症患者的 “最后选择”，指南根据术式复杂度与资源需求分层推荐：

术后管理：所有手术患者需终身监测微量营养素（如维生素 B12、铁），资源受限场景可简化为 “每年 1 次血常规 + 维生素筛查”，并补充 800-1000 IU/d 维生素 D。

四、特殊人群管理：针对性策略，避免 “一刀切”

指南对儿童青少年、妊娠期女性、合并精神疾病患者等特殊群体制定专项方案，兼顾疗效与安全性。

1. 儿童青少年肥胖：预防优先，干预循序渐进

• 筛查起点：6 岁开始每年 BMI-for-age 百分位筛查，高危儿童（家族肥胖史、婴儿期快速增重）提前至 3 岁；

• 干预原则：

• 6-12 岁：以家庭为单位的生活方式干预（每日 60 分钟运动 + 限制含糖饮料），仅在 BMI≥95 百分位且合并并发症时联用利拉鲁肽；

• 12 岁以上：可选用司美格鲁肽（2.4 mg 每周）或奥利司他，BMI>140% 95 百分位且合并心衰时才考虑手术；

• 资源适配：严重受限场景以学校干预为主（如 “WHO 全球学校健康倡议”），通过改善餐食、增加体育课预防肥胖。

2. 妊娠期肥胖：禁用减重药，聚焦 “控重 + 并发症预防”

• 核心建议：妊娠期禁止使用任何减重药物（DND），推荐每日适度运动（如快走 150 分钟）+ 均衡饮食（避免极低热量饮食）；

• 并发症管理：所有妊娠期肥胖女性需在孕早期筛查妊娠糖尿病，孕中期重复筛查；

• 产后管理：产后 6 个月内启动生活方式干预，避免体重滞留，哺乳期仍禁用减重药。

3. 合并精神疾病的肥胖：多学科协作，平衡 “减重” 与 “精神症状”

• 药物选择：优先选用对体重影响小的抗精神病药，避免奥氮平、利培酮等致胖药物；

• 干预策略：联合精神科医生制定方案，采用 “低强度、长期化” 生活方式干预，必要时联用 GLP-1RA（需监测情绪变化）。

五、创新方向：AI 赋能肥胖管理，弥合资源鸿沟

指南前瞻性提出，人工智能（AI）可成为资源受限地区的 “补充工具”，通过以下方式优化管理：

• 风险预测：基于电子健康记录（EHR）的机器学习模型，识别高风险肥胖患者（如合并 MASH、HFpEF 的人群），实现靶向干预；

• 个体化方案：AI 可根据患者饮食偏好、运动能力生成定制化生活方式计划，减少医护人员工作量；

• 远程监测：通过可穿戴设备（如智能手环）收集运动、睡眠数据，AI 实时调整方案，适合资源严重受限地区的 “远程管理”。

六、指南意义与未来展望

《iCARDIO 联盟 2025 年肥胖管理全球实施指南》的发布，标志着全球肥胖管理从 “单一标准” 进入 “分层适配” 时代。其核心价值在于：

1. 破解落地难题：通过三级资源框架，让 LMICs 医护人员不再 “无指南可用” 或 “用不起指南”；

2. 强调证据时效性：整合 GLP-1RA、替尔泊肽等新型疗法的最新 RCT 证据，兼顾 “减重” 与 “心肾保护”；

3. 推动全球 equity：中国专家牵头参与，将亚洲人群数据纳入标准，避免 “以欧美为中心” 的偏差。

指南明确，将在 2 年内根据新证据（如口服 GLP-1RA、减重疫苗的研发进展）进行更新，同时呼吁制药企业降低 LMICs 的药物价格，推动生物类似药上市，从 “指南适配” 走向 “资源普惠”。

对于中国临床实践而言，指南为县域医院提供了 “中度资源场景” 的具体方案（如利拉鲁肽生物类似药 + 内镜下手术），也为三甲医院的多学科肥胖中心建设提供了参考，将进一步推动中国肥胖管理的 “分级诊疗” 落地，助力 “健康中国 2030” 慢性病防控目标的实现。

参考文献：

Anker SD, Ji L, Kindel T, et al. iCARDIO Alliance Global Implementation Guidelines for the Management of Obesity 2025: Focus on Prevention and Treatment of Cardiometabolic Disease. Global Cardiology. 2025;3:181-206. DOI: 10.4081/cardio.2025.86

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