在医疗决策过程中，患者参与的重要性日益凸显。尤其是在健康技术评估领域，患者组织和个人专家通过提供第一手疾病经验和治疗期望，为评估机构带来独特的视角。超罕见疾病由于患者数量极少且临床证据有限，其卫生技术评估(HTA)过程面临更多不确定性，例如证据质量不高和难以满足标准成本效益阈值。英国国家健康与护理卓越研究所针对这类疾病设立了高度专业化技术评估路径，以专门程序审核相关药物。

本研究旨在深入分析患者组织及专家在HST评估中的具体贡献内容，探究这些输入是否具有独特性，以及它们如何在NICE的最终推荐决策中被采纳和体现。同时研究也关注患者组织与制药企业之间的财务关系及其对评估过程的潜在影响，从而填补现有文献中关于超罕见疾病背景下患者输入系统分析的空白。

研究人员采用主题文件分析方法，对2022年1月至2024年8月期间NICE完成的全部15项HST评估进行了全面审视。数据来源包括患者组织及其提名专家在评估初期提交的书面陈述，以及最终的评估决定文件。这些文档均从NICE官网公开获取，确保了数据的透明性和可重复性。在分析框架上，研究结合了演绎与归纳编码策略，首先借鉴了加拿大HTA机构和孤儿药评估中的现有主题分类，进而通过迭代阅读患者提交材料，直至不再有新主题出现，即达到饱和状态。最终构建了一个分层编码体系，包括疾病相关主题、技术相关主题和提交相关主题三大类。每一大类下又细分层级，例如疾病相关主题涵盖治疗选择、当前生活质量等一级主题，其下再设未满足需求、次优治疗路径、身体残疾、心理健康、日常生活与社会教育及护理负担等二级主题。技术相关主题则包括技术带来的生活质量、给药方式和安全性等方面。所有编码由两位研究者独立完成，并对30%样本进行盲法重编码以验证一致性，任何分歧均通过讨论解决。

分析方法进一步涉及对患者输入主题的类型、频率和强度进行统计，并通过关键词检索比对患者输入与制造商提交及医生或专业团体陈述之间的重叠程度，以评估患者输入的新颖性。同时研究还提取了患者组织在NICE提交表中自我披露的财务信息，特别是过去12个月内是否接受被评估技术制造商或竞争产品的资助，以此考察潜在利益冲突。最后通过逐项核对患者书面提交中的主题是否在最终评估文件中被明确提及并归因于患者，来计算患者输入被NICE委员会明确考虑的比例。这一方法借鉴了政策影响评估中的做法，确保了对患者输入采纳程度的客观衡量。

图：报销决策过程

描述性统计结果显示，在15项HST评估中，除一项药物未获推荐外，其余均获批用于全部或部分许可人群。这些技术多数针对婴幼儿或儿童期发病的疾病，少数也涉及成人。临床试验设计多样，包括随机对照试验和单臂试验，后者常因伦理考量采用自然历史队列作为对照。主要终点多为替代终点。患者参与方面，每项评估有零至三个患者组织和零至三位患者专家提交书面意见。除两项评估外，所有患者专家均由患者组织提名。部分组织如The MPS Society和Metabolic Support UK参与了多项评估，反映了其覆盖疾病范围的广泛性。财务关系分析发现，在多数评估中患者组织报告接受了技术制造商的资助，金额从5000英镑至74113英镑不等。资助用途包括会议组织、真实世界登记册设立和研究资助等，但披露详细程度不一。值得注意的是，在三分之一评估中NICE提交表未询问行业资助，而是询问与烟草行业的联系，导致财务信息披露不一致。

患者输入内容分析共识别出644条独立主题陈述，其中疾病相关主题占主导，达54%。技术相关主题占37%，提交相关评论占10%。在一级主题中，当前生活质量讨论最多，占29%。其次是治疗选择和质量生活与技术影响，各占25%和23%。具体二级主题中，症状、未满足需求、身体残疾和护理负担各自占比约9-10%。患者陈述强调了治疗选项缺乏、日常活动中的身体困难、治疗对症状的改善以及缺乏家庭护理支持等实际问题。次优治疗路径问题也被频繁提及，包括获取支持困难、诊断延迟和医护人员对疾病认识不足。此外患者还指出现有治疗路径复杂、侵入性强或副作用大，以及获取医疗和非医疗资源的结构性障碍加剧了经济负担。心理健康问题对患者和护理者的影响也是关注焦点。有趣的是，临床证据相关评论出现频率较高，患者质疑长期疗效数据的有限性、对临床试验数据的过度依赖以及结局指标未能全面捕捉疾病负担。而经济证据评论则较少。

在输入新颖性方面，大多数患者主题与制造商提交重叠，达82%。与医生或专业团体陈述重叠比例为45%。重叠主题主要集中在未满足需求、不良事件、临床证据和症状等临床相关领域。而心理健康和护理负担等问题则几乎仅由患者提出。患者独有的新颖输入主要集中在获取问题、技术对心理健康的影响以及家庭和患者成本变化等方面。关于患者输入在最终决策中的体现，平均48%的患者主题在最终评估文件中被明确提及，其余52%未被考虑。疾病相关主题在最终文件中被讨论的比例高于技术相关主题。具体而言，当前生活质量方面的一级主题被最高频采纳，而给药相关主题则最少被考虑。在二级主题中，日常生活、社会生活和教育问题在几乎所有最终推荐中被提及。护理负担、心理健康和身体残疾也在多数文件中出现。然而技术对心理健康的影响和成本问题尽管在多次书面提交中被提出，却未在任何最终文件中被明确考虑。独立性和给药频率仅在少数评估中被提及，不良事件仅一次被引用。提交相关评论中，患者对临床和经济证据的提及在最终文件中被引用次数反而高于书面提交中的次数，这可能是因为这些话题更多在口头咨询阶段被讨论。

本研究首次系统分析了超罕见疾病HST评估中的患者输入及其在决策中的采纳情况。结果表明患者主要通过自身经历贡献疾病相关见解，尤其在护理负担、未满足需求和症状等方面。输入内容与制造商高度重叠，但患者在获取、心理健康影响和成本方面提供了独特视角。财务关系披露不全和少数组织多次参与引发了对观点多样性和行业影响的担忧。NICE在最终决策中明确采纳了约半数患者输入，显示了一定程度的整合。但采纳率波动较大，且某些重要主题如心理健康影响被忽视，表明现有流程仍有优化空间。应用三I框架分析可见，患者与制造商利益一致促成了输入重叠。NICE的功利主义取向可能更偏好可量化结果，而制度设计限制了患者参与的广泛性和透明度。

研究局限性包括仅分析近期HST评估可能不具全面代表性。仅考察初始书面提交可能遗漏后续输入。且仅统计明确引用可能低估间接影响。未来研究可扩展至个案分析或跨机构比较，以深化对患者输入作用的理解。政策制定者应考虑修订患者参与指南，实施影响评估确保输入实效。并加强财务披露和多样性保障机制。

原始出处：

Gentilini, A., & Rana, A. (2025). How are patient inputs considered in HTA? A thematic document analysis of NICE ultra-rare disease appraisals. *The European Journal of Health Economics*, *26*, 945–968. https://doi.org/10.1007/s10198-024-01748-1

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Tags： 超罕见疾病卫生技术评估中患者的独特价值与决策影响：以英国NICE HST路径为例