01 碎片化医疗管理尚有不足

面对我国7500万乙肝感染者^[1]、每年新增30-40万肝癌患者^[2]的严峻挑战，以及乙肝低诊断率（22%）、低治疗率（15%）^[3]和肝癌患者术后高复发转移率（70%）^[4]的困境，传统碎片化的医疗模式已难以为继。首都医科大学附属北京地坛医院杨志云教授在中华医学会肝病学分会第六次肝癌学术会议上提出“管理式医疗”整合策略，其核心武器—AI管理师与智能管理平台，正为肝病全程管理带来革命性变化。

在我国，肝癌的防治形势异常严峻。乙肝病毒感染者基数庞大，约7500万，其中慢乙肝患者达2000万。更令人忧心的是，每年新增的30-40万肝癌患者中，超过75%未能得到及时有效的干预，5年生存率低至12.1%。这不仅意味着巨大的生命损失，也带来了沉重的经济负担——晚期治疗成本往往是早期的10倍。

杨志云教授指出，困境的根源在于传统医疗模式的“碎片化”：早筛难、干预难、管理难。早期病变隐匿，漏诊率高；传统治疗手段存在局限；而患者依从性差、院外管理薄弱更是普遍难题。调查数据显示，乙型肝炎患者1年、3年、5年的随访率呈现断崖式下降（从80%-100%骤降至20%-40%），医生对新版指南关键要点的知晓率也亟待提升（部分关键点知晓率甚至不足50%）^[5]，这些都凸显了变革的紧迫性。

02 破局之道：管理式医疗构建“筛评管治”闭环

“管理式医疗”正是应对这一挑战的系统性解决方案。其核心在于整合资源，打通院内院外，构建一个覆盖“筛查评估、规范治疗、长期管理”的完整闭环。而在这个闭环中，智能管理平台及其核心“AI管理师” 扮演了至关重要的角色。

1. 精准筛查，分层管理： 管理式医疗首先利用无创检测工具（如LSM）和先进风险评分模型（如aMAP、THRI、REACHE-B），对患者进行精准风险分层。低危、中危、高危患者分别对应年度、半年、季度不同强度的监测方案（如B超+AFP、CT/MRI联合监测），将有限的医疗资源精准投放到最需要的人群。

2. 规范治疗，循证“双抗”： 院内治疗环节，强调遵循指南和高等级循证证据。杨永平教授团队的“十三五”重大专项成果（发表于顶刊Journal of Hepatology）证实，采用ETV（抗病毒）联合复方鳖甲软肝片（抗纤维化）的“双抗”策略效果显著：7年内肝癌风险降低51.1%，肝病相关死亡率降低89.9%，5年纤维化逆转率高达76.7%^[6]。这为有效阻断疾病进程提供了强有力的中国方案。

3. 智能管理，平台赋能——破局“管理难”的核心： 院外长期管理是传统模式的短板，也是管理式医疗发力的重点，其核心驱动力正是AI管理师与智能管理平台。

4. 医生端革命性减负增效： 彻底告别低效、易遗漏的微信群管理模式。平台引入AI管理师，1名管理师结合AI技术，即可有效支持10-15名医生，管理2000-3000名患者数据仪表盘，实时动态呈现所有患者的分级状态、管理进度，实现自动风险预警、方案调整提示。AI智能回复系统能快速响应患者常见问题，极大提升沟通效率，让医生从繁琐的随访事务中解放出来，专注于核心诊疗。

5. 患者端体验升级，依从性提升： 患者通过简洁清晰的界面，能轻松获取信息、完成随访任务、及时联系医护人员。平台让患者“随时找到人、找对人”，显著提升疾病认知和长期随访的依从性，变“被动管理”为“主动参与”。这正是解决随访率低、依从性差的关键。

03 展望：从“治病”到“健康”，构建全程管理新生态

杨志云教授展望，管理式医疗的未来将基于技术和理论基础，通过五大方向深化发展：验证“双抗”在肝癌二级预防的可行性、探索肝癌术后防复发策略、构建全人群肝脏健康管理框架、研究“双抗”对MASLD等疾病的作用机制，以及协同医保商保创新支付方式，破解费用瓶颈。

04 结语：价值医疗，守护健康未来

杨志云教授强调，管理式医疗的本质是以患者为中心的价值医疗。它通过“筛评管治”闭环替代碎片化管理，中西医协同“双抗”替代单一治疗，智能平台与AI管理师替代低效人工随访，实现了肝病全程管理的质变：诊断技术赋能、规范治疗赋能、管理平台赋能。

这不仅代表着行业从碎片化向整合化、从被动治疗向主动管理、从治疗中心向健康中心的深刻转变，其核心目标始终如一：让每一个家庭远离肝癌的威胁。 智能管理平台的广泛应用，特别是AI管理师的高效协同模式，为这一目标的实现提供了强大引擎。

【参考文献】

[1] Hui Z, Yu W, Fuzhen W, et al. New progress in HBV control and the cascade of health care for people living with HBV in China: evidence from the fourth national serological survey, 2020. Lancet Reg Health West Pac. 2024 Sep 14;51:101193

[2] Latest global cancer data: Global cancer burden growing, amidst mounting need for services[J]. IARC. 2022

[3] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J].中华传染病杂志,2023,41(01):3-28

[4] 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组,樊嘉,白雪莉,毕新宇,等.原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(4):492-513

[5] 孔媛媛,郭玉洁,关玉娟,等临床医生对《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》认知与实践情况的调查[J].临床肝胆病杂志,2025,41(06):1068-1074.

[6] Ji D, Chen Y, Bi J, et al. Entecavir plus Biejia-Ruangan compound reduces the risk of hepatocellular carcinoma in Chinese patients with chronic hepatitis B. J Hepatol. 2022 Dec;77(6):1515-1524

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