【病例介绍】

26岁产妇，身高165cm，体重66kg。既往孕2产1。现37周妊娠先兆临产，妊娠合并瘢痕子宫。各项产前检查均未见明显异常，拟急诊行子宫下段剖宫产术，麻醉方式为椎管内麻醉。

产妇入室后予鼻导管吸氧，常规行心电监护，各项指标在正常范围内。

开放右上肢静脉后在右侧卧位下行腰硬联合麻醉，穿刺顺利。麻醉完成后，嘱产妇取平卧位，双上肢外展约40~50度。

手术开始5min后顺利剖出一活女婴，静脉输注缩宫素10U以促进子宫收缩。

在关腹过程中，产妇突然主诉右肩疼痛。深入询问，未诉胸闷、胸痛及其他部位不适。此时心率91次/分，心电图未见明显异常，血压116/69，血氧饱和度99%。

检查静脉输液留置针通畅、肩关节及右上肢无阻塞无肿胀，肩关节活动无异常。

麻醉医师回忆病历内容，产妇否认关节炎、心绞痛等，现场再次确认信息准确。考虑可能与产科操作有关，遂语言安抚产妇并嘱产科操作轻柔。但产妇烦躁焦虑，诉疼痛难以忍受，疼痛评分（VAS）5分。

此时，产妇虽下半身由于麻醉作用不能动，但上半身极度不配合，手术无法继续。为使手术顺利进行，予静脉缓慢注射丙泊酚和舒芬，面罩吸氧。

手术结束，呼唤产妇即刻苏醒，诉右肩痛较前改善，VAS评分2分，继续观察半小时后送回病房。

产妇回到病房后监测心电图未见明显异常，术后6 h和24 h随访时，产妇已无右肩疼痛，无其他不适，直至出院一切正常。

【问题】术中肩膀疼痛可能是哪种原因？

为搞清楚这个问题，我们需要对围术期肩痛的原因进行梳理：围术期发生肩痛的原因很多。既往有肩周炎、颈椎病、肩颈肌肉劳损等病史，或是有胆结石、胆囊炎急性发作，心肌梗死，术中操作，术中体位不当等，都可能导致肩痛。

各种原因中，如果只是因为炎症或者体位不当，似乎问题并不大，甚至只需要简单的镇痛。但是，这些原因中有不能忽视的项目，如胆囊炎或者心梗。尤其是心梗，几乎没有任何人敢忽视。那么，这个病例是不是心梗呢？

从病例描述中，我们很清晰的可以看出并未描述产妇出现心梗的记录。如果出现心梗，心电图不可能正常。另外，手术中的安全守护者——麻醉医师一直在旁边。如果有心梗发生，不可能发现不了。

因此，本例排除心梗。

右上肢建立了静脉通路，难道是这个原因？

病例介绍中清晰的对这个情况进行了阐述，无异常。另外，如果是药物刺激引起，一般发生于穿刺部位的、表浅的、较细的静脉。但是，肩部汇集静脉血流的静脉是较粗大的、且位于腋下。因此，基本排除这种可能性。

是否可能是肩周炎、颈椎病、肩颈肌肉劳损呢？

这个可能性很小。首先一点，疼痛评分（VAS）5分是非常疼的状态了，一般的慢性疼痛是不会突然这么疼的；另外，这些病一般都有一些诱因，比如体位问题。但是，剖宫产是平卧位，头部虽然是去枕状态，但这么年轻也不会有很严重的颈椎病。病例介绍中，也明确了上臂外展的角度并不大。因此，这种可能性很小。

难道说，我们找不到答案了吗？

大家是否记得“腹腔镜术后肩痛”的问题？

腹腔镜术后肩痛是腹腔镜手术较常见的并发症之一，主要表现为腹腔镜手术后数小时内出现肩部疼痛不适，大多为钝痛，无法准确定位。主要原因，是气腹使用的二氧化碳对膈神经受刺激以及头低位导致的腹腔脏器上移对膈肌以及膈神经的刺激。

那么，这台剖宫产刺激到膈肌和膈神经了吗？

这就是答案：由于实施椎管内麻醉的麻醉医师平时工作比较谨慎，他非常清楚麻醉范围过大（平面过高）的危害。因此，他一般将麻醉平面控制在能做手术即可。

麻醉的重要目的，就是要阻断疼痛。实施剖宫产手术，无非涉及到切口止痛以及切开子宫的止痛问题。剖宫产的切口一般位于耻骨上。距离脐部还有一段距离。而脐部的神经支配为T10，因此理论上只需要达到T10即可。子宫切口方面，供给子宫的传入神经是T11和T12。因此，也都低于T10。

然而，膈肌所在的位置还要在上面。因此，如果只满足达到T10的情况，膈肌以及膈神经还是要受刺激的。

那么，膈神经受刺激与肩痛有什么关系？

膈神经属于颈丛肌支，位于C3~C5；锁骨上神经属于颈丛皮支，位于C3~C4，支配颈侧、胸壁上部和肩侧皮肤。支配膈肌的神经与支配肩部皮肤的神经具有同源性，当分布于膈肌的膈神经受刺激时可出现反射性肩部疼痛。

到了这里，大家明白其中的关键了吧？

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