糖尿病的发病率在逐年提升，我国将2型糖尿病的管理作为重要病种纳入到社区基本卫生服务中；但目前糖尿病的基层规范管理，尤其是质量及能力，尚存在差距。

基于基层医疗卫生机构对糖尿病规范管理的需求，本研究通过调查问卷的方式对上海市社区卫生服务中心的糖尿病管理现状进行调研，旨在深入了解基层医疗卫生机构对糖尿病的诊疗能力、社区全科医生对糖尿病诊疗实践情况以及面临的问题，并提出相应优化建议，以进一步改善社区糖尿病管理效果，促进社区全科临床医疗质量提升。

01 研究方法     

调研时间：2022年5月。

调研对象：（1）社区卫生服务中心：上海市16个行政区的全部社区卫生服务中心，共249家机构；（2）社区全科医生：按照注册人数50%的比例采用简单随机抽样的方法选取3 875名社区全科医生。

自行设计医疗机构问卷和全科医生调查问卷，调查社区卫生服务中心实施糖尿病管理状况，以及社区全科医生实施糖尿病规范化诊疗和管理现况。

02 研究结果     

社区卫生服务中心实施糖尿病管理状况

（1）上海社区卫生服务中心均可开展糖化血红蛋白检查，但糖尿病并发症筛查项目开展不足，只有16.9%的社区卫生服务中心可以开展神经传导速度检查；

（2）口服降糖药的种类比较齐全，但胰岛素种类单一，仅有7.6%的社区卫生服务中心配备有新型降糖药物GLP-1受体激动剂；

（3）仅57.4%社区卫生服务中心开设了糖尿病专病门诊。

社区全科医生实施糖尿病规范化诊疗和管理现况

（1）社区全科医生对糖尿病规范管理认可程度高，对糖尿病基层管理指南掌握情况良好，但对于糖尿病治疗药品的基础知识掌握欠佳，对口服降糖药物应用知识正确率仅为27.9%、对胰岛素应用知识正确率仅为29.0%；

（2）在新发糖尿病患者血糖较高和确诊糖尿病肾病时，社区全科医生更倾向于将患者直接转诊至上级医院专科。

03 讨论     

1 糖尿病基层规范化管理的基础性质量

医疗质量管理中，从机构角度，配备必要的诊疗设备、药品和空间、开展诊疗能力培训等，都是基础性质量管理要素。根据本调查结果，上海市社区卫生服务中心开展糖尿病管理服务的基础设施、设备、药物等条件已基本满足质量要求，这与孙明等的研究结果相符，说明社区卫生服务中心已经具备了开展糖尿病规范化管理的基础条件。

但是，社区卫生服务中心对于糖尿病并发症检测项目的开展仍有所欠缺，特别是缺乏筛查糖尿病肾脏、视网膜、神经系统并发症的必要检查项目，如肾小球滤过率、眼底照相、视觉传导等，这与李阔等对南京市基层医疗卫生服务中心糖尿病并发症筛查开展情况调查结果相似，说明目前社区卫生服务中心尚不能达到糖尿病并发症筛查的需求。而且社区卫生服务中心提供的胰岛素种类单一，与项岚等在上海市某社区卫生服务中心降糖药的应用分析中发现，预混胰岛素年消耗金额占全部胰岛素制剂消耗总金额的97%这一结果相一致。这可能是导致社区全科医生使用胰岛素经验不足，在糖尿病患者需要使用胰岛素时更加倾向于转诊至上级医院的重要原因。还要引起注意的是，虽然李盼等研究指出，新型降糖药物的使用不受医院级别的限制，但仍只有少数社区卫生服务中心配备有新型降糖药物GLP-1受体激动剂。这在客观上造成了糖尿病患者无法便捷的使用到新型的降糖药物。

另外，社区卫生服务中心提供的培训方式较为单一，少有至上级医院进修机会，这导致社区全科医生接受专业临床指导的可能减少，临床业务能力的提高不足。

虽然77.1%的社区卫生服务中心建立了规范性糖尿病管理诊疗记录，但病历复制、粘贴过多，内涵质量不高。目前有57.4%的社区卫生服务中心开设了糖尿病专病门诊，还需进一步加强糖尿病专病门诊建设，以更好的指导患者控制血糖和提高患者自我管理能力。

2 社区全科医生开展糖尿病规范化管理的主要措施及对糖尿病并发症的筛查和防治

本次调查表明社区全科医生能向糖尿病患者提供指导生活方式、进行降糖药物或胰岛素治疗、转诊至内分泌专科等服务，说明社区全科医生有规范化管理糖尿病患者的意识。

《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》指出，2型糖尿病患者在确诊后每年至少进行1次并发症的筛查。但有资料统计，在我国规模较大的市级中心医院中接受过眼底检查的糖尿病患者仅54％，接受过神经及四肢并发症检查的糖尿病患者仅36%，而基层医院进行过慢性并发症筛查的糖尿病患者比例则更低，这与本次问卷调查结果相似。而且根据本次问卷调查的结果，社区全科医生对糖尿病并发症筛查知识的掌握情况欠佳，这可能是导致糖尿病并发症筛查率低的原因。

糖尿病肾病患者需要开展生活方式干预、风险管理和药物治疗等综合管理。本次调查显示对糖尿病肾病患者，有56.6%的社区全科医生倾向于将患者直接转诊至上级医院专科，这可能是由于社区全科医生糖尿病肾病治疗的专科知识欠缺所致。杨华等的研究结果也显示上海市社区全科医师对糖尿病肾病相关知识回答总体正确率在60%左右，管理相关知识正确率仅35.5%，说明社区全科医生对糖尿病肾病患者缺乏的有效管理。

3 社区全科医生对糖尿病基层管理知识掌握状况

本次调查表明，全科医生对糖尿病规范化诊疗知识正确率为91.1%，掌握良好，但对于口服降糖药物基础知识、胰岛素相关知识正确率为27.9%和29.0%，掌握情况欠佳。这可能是由于近年来，社区卫生服务向全科发展，社区全科医师更倾向于为管理对象提供健康教育和生活方式指导，而专科功能较上级医院相对弱化，糖尿病诊治的专科知识相对欠缺。

4 糖尿病社区规范化管理存在的困难

本次问卷调查结果还表明，全科医生方面认为存在的问题是相关知识和能力的不足、患者依从性差等，改善现状还需要依托全科医疗纵深发展社区亚专科建设，使全科医师为特定人群服务延伸一些亚专科方向，从而可以为特定患者提供高质量的诊疗和管理服务。

5 提升糖尿病社区规范化管理的举措

基于本研究结果，提高基层医疗卫生服务中心糖尿病管理质量，有关重要策略包括：（1）不断完善社区卫生服务中心基本设施设备建设、增加糖尿病并发症筛查相关检查检验项目、增加新型降糖药物及胰岛素种类；（2）着力提高社区全科医生的糖尿病管理知识，尤其是提高对糖尿病并发症的处置技能，开展多途径多层次的能力培训；（3）加强糖尿病专病门诊建设，以期为糖尿病患者提供持续性精细化管理，通过个体化针对性的健康教育，提高患者的健康素养，改变不良生活方式，更好的改善患者的预后和生存质量。

本研究的局限性主要是问卷设计上可能存在一些局限性，如我们仅针对目前社区糖尿病管理状况进行调查，未涉及糖尿病患者的社区管理效果，以及社区全科医生在填写调查问卷时可能会因为各种原因无法表达真实情况，在后续的研究中，我们研究团队将尽量完善这些方面的问题。

 小 结

上海市社区卫生服务中心已初步构建糖尿病规范化管理的基础支撑体系，硬件设施、基础医疗设备及常规药物储备基本达到服务质量标准，为糖尿病管理提供了基础保障。但仍存在并发症筛查项目覆盖不全，新型降糖药物可及性不足，全科医生专业知识掌握不足，糖尿病专病门诊建设滞后等问题。

可以通过增加糖尿病并发症筛查项目，完善糖尿病并发症早期识别体系；动态调整基层药品目录，以纳入新型降糖药；开展专项培训，通过专家带教、病例讨论等形式提升社区全科医生诊疗能力；加强社区糖尿病专病门诊建设等措施，系统性提升基层糖尿病综合管理能力。

本文来源：杨蓉,金花,史玲,等. 糖尿病基层规范性管理质量调查[J]. 中国全科医学，2025. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0417.

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