3岁的轩轩（化名）本应是活泼好动的年纪，但最近几个月里，他的身体状况却频频亮起“红灯”。最初只是食欲差、体重增长缓慢，家长以为是挑食。没想到不久后，轩轩出现了反复呕吐和低血糖，甚至在一次感冒发烧后突发意识丧失和抽搐，被紧急送往医院。

医生在为他检查时发现，孩子血液中酮体水平异常，同时尿液里排出了大量异常有机酸。进一步的代谢基因检测揭示真相——轩轩患上了极为罕见的 β-酮硫解酶缺乏症（又称2-甲基-3-羟基丁酸尿症）。

什么是β-酮硫解酶缺乏症

β-酮硫解酶缺乏症（beta-ketothiolase deficiency，BKD）又称线粒体乙酰乙酰基辅酶A硫解酶缺乏症，是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病。患者线粒体内异亮氨酸代谢障碍，肝外酮体分解障碍，急性期出现酮症低血糖、代谢性酸中毒，严重者猝死或残障，经过饮食干预可以有效控制。

临床表现

这种疾病多在婴儿及儿童期起病，首次发作年龄多为5个月至7岁，大部分患儿在5个月至2岁间出现第一次酮症酸中毒。临床表现以反复发作的难治性呕吐和重症酮症酸中毒为主，可伴有萎靡、脱水、呼吸急促、嗜睡甚至昏迷。发作常有明确诱因，包括禁食、胃肠道或呼吸道感染、发热、应激状态、预防接种或过量蛋白质摄入等。

常规实验室检查可见血糖升高或正常，部分病例出现低血糖；血气分析显示代谢性酸中毒；血氨水平正常或轻度升高；尿酮体阳性；肝功能和肾功能多正常。发作间期临床症状和实验室指标可完全恢复正常。

约五分之一的患者可出现神经系统受累，表现为认知障碍、智力发育落后、锥体外系异常或脑卒中样症状。头颅MRI可见白质广泛脱髓鞘改变，基底节区T2序列对称性高信号。随着年龄增长，发作频率逐渐减少甚至停止，多数患儿的生长发育未受明显影响。但若发作反复且严重，则可导致低血糖脑病、肝病、心肌病，进而发展为多器官功能障碍，甚至危及生命。

诊断

婴幼儿期反复出现酮症酸中毒的患者，应高度警惕 ACAT1缺陷（2-甲基-3-羟基丁酸尿症）。临床上表现为反复发作的难治性呕吐及酮症酸中毒，常伴有脱水、嗜睡或昏迷。多数病例有明确诱因，如禁食、感染、发热、应激或过量摄入蛋白质。

常规实验室检查提示尿酮体阳性，血气分析可见pH下降，部分患者血糖异常（明显升高或降低），血氨可正常或升高，而血常规和肝功能多无明显异常。

代谢学检测具有特征性：血酰基肉碱谱显示3-羟基戊酰肉碱（C5OH）、3-羟基丁酰肉碱（C4OH）、异戊烯酰肉碱（C5:1）升高，伴乙酰肉碱增高及游离肉碱降低；尿有机酸分析可见2-甲基-3-羟基丁酸（2M3HB）、甲基巴豆酰甘氨酸（TIG）、2-甲基乙酰乙酸（2MAA）明显增高；硫解酶活性检测显示外周血白细胞或成纤维细胞酶活性显著降低。

最终诊断依靠分子学证据，ACAT1基因的纯合或复合杂合突变可确诊。

治疗

治疗的总体原则是及时纠正酸中毒，提供充足的热量，尽可能减少酮症酸中毒和低血糖发作。急性发作期主要采取静脉滴注葡萄糖和电解质溶液，并联合左卡尼汀以促进有机酸与其结合形成酰基肉碱，加速代谢产物的排泄。保证足够的液体入量和能量供给，可以减少蛋白质分解及酸性物质的产生。根据个体情况还可给予碳酸氢盐，严重患者需要血液透析或血浆置换。同时应积极解除发热、感染等诱发因素，持续静脉补充葡萄糖有助于减少蛋白质分解，维持能量供应。

稳定期的治疗以维持代谢平衡为目标，通常采用正常饮食，少量多餐，避免长时间空腹和过度疲劳。饮食结构上轻度限制蛋白质摄入以减少异亮氨酸负荷，同时避免高脂饮食。口服左卡尼汀有助于稳定代谢状态和促进代谢物排泄。另有研究提示，胰岛素对部分患者出现的非糖尿病性酮症酸中毒有确切疗效，可作为辅助治疗选择。

参考资料：

1.Nguyen KN，Abdelkreem E，Colombo R，et al.Characterization and outcome of 41 patients with beta- ketothiolase deficiency：10 years’experience of a medical center in northern Vietnam.J Inherit Metab Dis， 2017，40（3）：395-401.

2.洪芳，黄新文，张玉，等 . 浙江省新生儿有机酸尿症筛查及随访分析 . 浙江大学学报（医学版），2017，46（3）：240-247.

Tags： 反复呕吐、抽搐，差点被当作普通感冒！真相竟是体内缺乏关键酶，这个病全球不足百例！