摘要

重症监护病房（ICU）患者的乳酸水平升高是一个重要的生物标志物，它反映了病理生理过程的复杂相互作用，而非单一孤立的机制。解读乳酸水平升高时，必须结合乳酸生成增加和清除受损所导致的动态变化情况，其中涉及组织低灌注、肾上腺素能应激和代谢失调等因素。因此，在各种危重症情况下，连续测量和评估乳酸动力学对于预后判断和指导治疗干预至关重要。

一、引言

在重症医学领域，血乳酸检测已成为核心手段之一，因为其水平升高与 ICU 患者的病情严重程度及不良预后密切相关。尽管传统上乳酸水平升高被视为无氧代谢导致组织缺氧的指标，但在脓毒症、创伤、心脏手术及其他危重症中，乳酸升高也可能反映有氧糖酵解增强、儿茶酚胺介导的代谢应激以及清除机制受损等情况。高乳酸血症的多因素特性要求临床医生将乳酸水平与其他血流动力学和生化指标结合评估，而不能仅依据单一静态数值做出治疗决策。本文综合现有证据，探讨 ICU 中乳酸水平升高的解读方法，强调需进行连续评估，并结合患者个体因素以优化治疗效果。

二、乳酸生成的生理和生化基础

乳酸是细胞糖酵解的终产物，既是能量生成的底物，也是信号分子。在正常有氧条件下，乳酸持续生成，并由肝脏和肾脏等器官高效清除。当代谢需求增加或氧供不足时，糖酵解产生的丙酮酸会在乳酸脱氢酶作用下优先转化为乳酸，通过无氧代谢生成三磷酸腺苷（ATP） 。在危重症患者中，乳酸水平升高可能源于组织低灌注导致的生成增加（传统上与 “无氧代谢” 相关），也可能是应激介导的儿茶酚胺释放刺激 β- 肾上腺素能受体，加速有氧糖酵解所致。乳酸生成的这种双重机制凸显了解读高乳酸血症的复杂性，因为同一生物标志物可能出现在真正的组织缺氧状态，也可能出现在无真正缺氧的代谢亢进状态。

三、乳酸水平升高的机制

（一）组织低灌注与无氧代谢

在脓毒性、心源性或低血容量性休克等情况下，组织氧供减少会导致细胞转为无氧代谢，乳酸堆积，这种现象称为 A 型乳酸酸中毒。多项研究表明，乳酸水平升高与组织低灌注指标（如中心静脉血氧饱和度低）和临床休克指数密切相关，尽管这种关系并非完全线性。有证据显示，在采取恢复灌注的干预措施后，乳酸水平往往会下降，因此乳酸水平可作为判断缺血可逆性和复苏效果的指标。

（二）应激诱导的有氧糖酵解和儿茶酚胺作用

除无氧代谢外，在氧供未明显受损的情况下，乳酸也可能升高。例如，在应激或休克状态下使用儿茶酚胺类药物，会刺激 β-2 肾上腺素能受体，导致糖酵解加速，乳酸生成增加。这种 “应激性高乳酸血症” 由有氧糖酵解增强引起，并不一定表明组织氧供不足。此外，糖皮质激素和其他应激激素进一步影响代谢途径，使得乳酸水平与组织缺氧之间的关系更加复杂。

（三）乳酸清除受损

除生成增加外，乳酸清除能力受损也会导致乳酸水平升高，尤其是在肝功能障碍的危重症患者中。肝脏承担了大部分乳酸清除工作，脓毒症、休克或原发性肝功能衰竭等病症会削弱这一过程，使乳酸水平升高，且与生成增加无关。肾功能也参与乳酸代谢，肾功能损害会加重高乳酸血症。因此，评估乳酸水平升高时，必须考虑患者器官（尤其是肝、肾）的清除能力。

（四）混合机制与高乳酸血症的异质性

临床上，ICU 患者乳酸水平升高很少由单一机制引起，通常是生成增加和清除减少共同作用的结果。在许多情况下，乳酸升高反映出一种 “混合” 状态，即轻度组织低灌注与应激引起的代谢变化及器官功能障碍相互叠加，这挑战了乳酸仅作为无氧代谢标志物的传统观点。认识到这种异质性对于准确的临床解读至关重要，因为错误判断高乳酸血症的原因可能导致不恰当的治疗策略。

四、临床意义和预后价值

（一）在危重症中的预后意义

大量研究表明，乳酸水平升高与不同疾病状态下 ICU 患者的发病率和死亡率增加相关。在观察性研究和临床试验中，入院时单次乳酸水平升高与院内死亡率升高和 ICU 住院时间延长相关，使其成为有用的预后生物标志物。例如，乳酸水平超过特定阈值（如 > 2.0 或 > 4.0 mmol/L）的患者，在器官衰竭和短期死亡率方面的预后明显更差。这些发现凸显了乳酸作为反映全身疾病严重程度的量化指标的重要性。

（二）特定危重症背景下的乳酸

乳酸水平升高在特定临床场景中具有特殊意义。例如在脓毒症中，高乳酸血症是感染性休克的诊断标准之一，且已用于指导早期积极复苏，相关试验旨在实现预定的乳酸清除目标。对于心脏手术后的患者，尤其是接受体外循环手术的患者，乳酸升高提示全身缺血应激，可通过复温期间输注硝酸甘油等干预措施调节。在肝硬化患者中，由于肝脏清除能力受损，乳酸的预后影响更为复杂，需要谨慎解读。在创伤和休克患者中，持续的乳酸水平升高是早期死亡的强烈预测指标，可用于评估复苏措施的有效性。

（三）与其他生物标志物结合

人们越来越认识到，应将乳酸水平与其他临床和实验室指标结合解读，以提高预后判断的准确性。乳酸与中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压差和血清白蛋白水平（如乳酸 - 白蛋白比值）相结合，能够更细致地评估患者的血流动力学和代谢状态。例如，虽然乳酸水平高可能提示组织低灌注，但如果中心静脉血氧饱和度同时正常，则可能表明乳酸升高主要由应激诱导产生，而非真正的缺氧。因此，整合多种标志物对于制定复苏干预措施和改善预后预测至关重要。

五、乳酸的连续监测与清除

（一）动态评估的重要性

静态的单点乳酸测量只能反映患者代谢状态的瞬间情况，若孤立解读可能产生误导。而连续的乳酸测量能够提供患者代谢状态随时间变化的关键信息，可作为评估治疗干预效果的动态指标。乳酸水平随时间下降（通常用乳酸清除率表示）已成为可靠的预后指标，且与脓毒症和休克患者的改善结局相关。

（二）乳酸清除目标

临床上已制定相关方案，旨在在特定时间内实现乳酸降低的具体目标。例如，在最初 2 至 6 小时内乳酸水平降低 10% 至 20% 通常被视为对复苏的良好反应，未能达到这一目标则与死亡率升高相关。这些目标虽未完全统一，但为临床医生提供了实用的参考标准，促使其重新评估并可能调整治疗措施。

（三）乳酸清除作为单一指标的局限性

尽管乳酸清除率是重要的动态参数，但不应单独使用，因为它无法始终全面反映潜在的病理生理紊乱。持续的儿茶酚胺诱导的有氧糖酵解或肝功能障碍导致的乳酸清除受损等因素，即使在组织灌注充足的情况下，也可能导致乳酸水平升高。因此，临床医生应将乳酸动力学与其他临床指标（包括血流动力学参数和器官功能标志物）结合解读。

六、特定临床场景中乳酸水平升高的解读

（一）脓毒症和感染性休克

在脓毒症中，乳酸水平升高是感染性休克诊断标准的重要组成部分，反映了组织氧利用受损、肾上腺素能刺激导致的生成增加以及器官功能障碍引起的清除减少。脓毒症的早期目标导向治疗将乳酸动力学纳入其中，以指导液体复苏和血管活性药物支持，因为高乳酸绝对值和较差的乳酸清除率均与死亡率增加相关。

（二）心血管手术和术后休克

接受心脏手术（尤其是体外循环手术）的患者因组织低灌注、低温及复温影响和全身炎症反应，存在乳酸水平升高的风险。研究探索了如复温期间大剂量输注硝酸甘油等策略，以改善组织灌注并降低乳酸水平，术后持续的高乳酸水平提示全身缺血应激。此外，补充硫胺素等辅助治疗方法也在心脏术后患者中进行了探索，旨在增强乳酸清除并改善预后。

（三）创伤和失血性休克

创伤患者常因失血性休克和组织损伤出现乳酸水平升高。在这类患者中，乳酸清除率是评估复苏效果的敏感指标，乳酸水平未能显著降低与早期死亡风险大幅增加相关。在这种情况下，连续监测乳酸不仅有助于评估初始复苏效果，还能预测多器官功能衰竭等并发症的发生。

（四）其他情况，包括肝硬化和心脏骤停

在肝硬化患者中，由于肝脏清除能力下降和全身炎症反应，乳酸水平可能进一步升高，因此解读乳酸水平时需结合其他评分系统（如慢性肝衰竭联盟 - 急性 - 慢性肝衰竭评分）以更好地进行风险分层。同样，心脏骤停后，入院时的乳酸水平可作为评估骤停期间缺血持续时间和严重程度的替代指标，数值越高与神经功能预后越差和 30 天死亡率增加密切相关。

七、综合评估与治疗意义

（一）综合评估的必要性

鉴于乳酸水平升高的复杂性和多因素特性，临床医生必须采用综合评估方法，包括临床检查、血流动力学监测以及对其他实验室指标的同步评估。解读乳酸水平时，应考虑整体器官功能、肝肾功能及其他代谢参数（如酸碱状态），这有助于判断乳酸升高主要源于组织低灌注、肾上腺素能驱动增强还是清除机制受损。

（二）治疗复苏策略

认识到乳酸水平升高并非仅由组织低灌注引起，这对治疗策略具有重要意义。例如在脓毒症和休克治疗中，复苏策略不仅应致力于使乳酸水平正常化，还需改善潜在的血流动力学和微循环功能。如果乳酸升高源于非低灌注机制（如儿茶酚胺诱导的糖酵解），单纯为降低乳酸水平而大量补液可能是错误的。因此，将乳酸趋势与中心静脉血氧饱和度、毛细血管再充盈时间和外周灌注指数等参数结合监测，能够更全面地评估患者状态，指导液体、血管活性药物和正性肌力药物的合理使用。

（三）辅助治疗的作用

近期临床试验探索了针对乳酸代谢特定环节的辅助治疗方法。例如，心脏手术复温阶段使用大剂量硝酸甘油有助于改善组织灌注并降低乳酸水平；补充硫胺素以增强参与乳酸代谢的酶促途径，也被用于加速术后乳酸清除。此外，将乳酸 - 白蛋白比值作为改进的预后指标，在改善脓毒症患者死亡率预测方面展现出潜力，有助于制定更个体化的治疗方案。

（四）避免过度复苏

在处理乳酸水平升高时，还需警惕过度复苏带来的潜在危害。仅关注乳酸正常化而不解决根本病因，可能导致液体超负荷、肺水肿或其他医源性并发症。因此，临床医生必须在更广泛的临床背景下解读乳酸动力学，并相应调整复苏策略，以避免不良后果。

八、结语

ICU 患者的乳酸水平升高是一个多维度的生物标志物，反映了乳酸生成与清除之间的复杂平衡，涉及组织低灌注、肾上腺素能刺激和器官功能障碍等多个方面。解读高乳酸血症时，需认识到其双重来源 —— 无论是因氧供不足导致的真正无氧代谢，还是应激相关的有氧糖酵解和清除能力下降所致 —— 并且必须结合患者整体临床状况进行分析。连续测量和评估乳酸清除率比孤立的乳酸值更具参考价值，可作为判断患者对治疗反应的动态指标，指导复苏干预措施的调整。

总之，当 ICU 患者出现乳酸水平升高时，临床医生应采用多因素综合方法，将乳酸连续监测与血流动力学、器官功能和代谢参数的全面评估相结合。这种综合策略有助于区分由氧供减少（A 型乳酸酸中毒）和应激过程或清除受损（B 型乳酸酸中毒）导致的乳酸升高，从而实现更精准的预后判断和个性化治疗干预。临床医生应避免仅依据乳酸绝对值进行简单解读，而应将动态变化趋势、辅助生物标志物和患者个体因素纳入决策过程。

来自脓毒症、心脏手术、创伤和肝脏疾病等多种临床研究的充分证据证实，以动态和综合的方式解读乳酸水平升高，可为 ICU 患者的预后判断提供关键信息，并显著影响治疗管理策略。在连续测量和设定乳酸降低目标的指导下，改善乳酸清除率的努力已被证明与生存率提高和器官功能障碍减少相关。相反，即使经过积极复苏，乳酸清除率仍未显著改善，则需重新评估潜在病理生理机制，并考虑替代治疗方案。

此外，正在探索的新兴疗法和新型生物标志物（如乳酸 - 白蛋白比值）有助于完善预后评估，确保高乳酸血症的管理不仅是被动应对，更能主动改善患者结局。这些策略凸显了重症医学向精准医疗发展的趋势，即根据代谢参数的持续监测实时调整治疗方案。

最终，解读 ICU 中乳酸水平升高不能仅将其视为孤立的异常指标，简单等同于组织缺氧状态，而应将其视为反映氧供受损、应激性代谢变化和清除能力下降之间相互作用的动态多因素标志物。连续测量结合对患者整体临床状况的全面评估，是解读乳酸水平最可靠的方法，有助于在重症监护这一高风险环境中制定个性化治疗策略。这种细致入微的理解有助于采取更有针对性的治疗方法，既能应对潜在的病理生理机制，又能适应患者病情的动态变化，最终提高患者生存率和远期预后。

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