前言：我感觉以前查出来肺结节，医生容易说考虑原位癌，建议手术；2021年，病理分类当中把原位癌剔除出肺癌范畴后，医生说考虑微浸润性腺癌，建议手术更加常见了。因为现在科普很多，患者也知道考虑原位癌本就不必急着手术。在问诊当中经常会发现，实际上，随访对比结节并没有显著的变化，似乎略有进展，似乎又不太明显，但这时候看山是山，你觉得它感觉略有进展，可以认为有所进展。似乎建议手术就说得过去。但是这点肉眼几乎分辨不太出来的进展，真的已经影响到是否手术的决策了吗？或许还是积极手术的心思在作祟吧！

病史信息：

患者，女性，43岁，2023年9月单位体检首次发现左肺两个磨玻璃密度结节（7mm、4mm），建议动态观察；2023年12月复查，CT显示双肺上叶磨玻璃密度结节（大者8mm），双肺下叶实性微小结节，建议结合临床；2024年12月在某肿瘤医院（全国著名）复查，CT显示双肺多发磨玻璃密度结节（较大者位于左肺上叶尖后段胸膜下，约0.9x0.6cm），余双肺多发粟粒，考虑腺体前驱病变，定期复查；2025年6月复查，CT显示双肺多发磨玻璃密度结节（部分平扫密度偏高，较大者位于左肺上叶尖后段胸膜下，大小约0.8×0.5cm），余双肺多发粟粒，医生提示病灶大小变化不大，但实性成份似有增加，建议由肿瘤科医生讨论评估手术必要性，肿瘤科医生建议若身体状况允许手术治疗。

影像展示：

2024年12月，病灶非常淡的磨玻璃，中间有小空泡，边缘欠平整，也有微小血管进入，但是密度太淡了，风险总不高的。

上面四幅图是2025年6月份的，有进展吗？似乎略显明显。会不会扫描条件不太一样？有变化也是极其细微的，这样细微的变化影响临床决策吗？

我的意见：

较明显的就是左肺上叶胸膜下这一处，是比较小的膜玻璃密度结节，整体轮廓清楚，中间有小空泡征，边上见到微小血管进入，表面不光滑。随访持续存在，总体上是要考虑肿瘤范畴的。但是整体还小、密度还低、实性成分仍不显著，考虑不典型增生可能性较大。我觉得没有到微浸润性腺癌。倾向于继续9到12个月复查，真如果有进展并风险增加，再考虑局部切了就可以。意见供参考！

感悟：

肺结节手术越开越小、越开越淡，但是手术量还是达不到每年递增的要求，怎么办？一边出台的专家共识或者指南有明确的建议，一边却是临床实际操作当中，又小又淡的，仍在广泛的、不断的建议手术。我们来看看2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南是怎么表述的：

1. 基线筛查结果管理建议：（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT（high resolution computed tomography, HRCT）；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。

学习：从上面这段话，我们可以得出的意见应该是：（1）8毫米以下的纯磨，或实性成分5毫米以下的混合磨，或者5毫米以下的实性结节都是可以年度再复查的。（2）纯磨8毫米或以下，混合磨或实性的实性成分5毫米或以上分两种情况：一种是无法排除恶性，则抗感染后复查，再视复查有无吸收决定后续；一种是高度怀疑恶性，建议临床治疗。这其实仍留下了模糊地带，就是“高度怀疑恶性”，这是医生判断的，所以若是医生认为混合结节或实性结节且实性成分大于或等于5毫米时，直接要手术也似乎是合乎指南精神的。但纯磨不足8毫米则肯定能随访。

2. 年度筛查结果管理建议：（1）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。（2）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗。（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染治疗后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。

学习：对于年度筛查管理的，要旨又是如何呢？我们学习上面的意见后发现也有几点：（1）去年就有的结节符合年度筛查标准，结果今年没有变化，那是建议明年再复查的；（2）增大或实性成分增多，则临床治疗。但这给临床留下了太多不确定的可操作空间。何为增大？何为实性成分增多？AI报的相差零点几毫米或1-2毫米算增大吗？点状实性成分或似乎密度高了一点算吗？（3）注意新增的结节，即使小于5毫米，则也是半年复查，而非如初查出的那样年度，新增大于或等于5毫米的，这里不再提是否实性成分，后续处理随访是参照了初筛时实性成分大于5毫米的意见。这其实也是不太妥当的，如果新增的磨玻璃结节6毫米或8毫米，再6个月无变化，按指南意见是该多学科会诊后决定是否临床治疗，若MDT后认为要手术是可以的。但纯磨其实风险又仍是低的。再是对于增大进展的定义，该指南中没有提及。

对照指南，这样的结节是不是要手术呢？睁大眼睛才能看出来的这点结节，能够算有实性成分吗？就算有，这点实性成分有风险吗？这结节如果长的医生自己身上，或者自己老婆身上，你开吗？换位思考一下吧！

延伸学习：

• 《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》：随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径≥4mm定义为变化。

   

• 《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识》：最大径增大2mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加。

   

• 《基于肺癌高风险人群筛查的肺结节中医诊疗与管理专家共识》：平均直径增加基于不同尺寸阈值（例如，平均直径<5mm增加≥50%），CT值增大，实性成分平均直径增加>1.5mm等。

   

• 《人工智能在肺结节诊治中的应用专家共识》：美国国家癌症综合网指南定义生长：对于直径<15mm结节，平均直径增加2mm或更多；对于直径≥15mm结节，平均直径增加15%。

学习：肺结节随访中的“增大进展”定义主要来源于多个临床指南/共识。如果严格遵循原始表述，并按相关性优先级（临床指南/共识 > 疾病词条 > 药品说明书 > 其他数据）排列。我们可以认为：肺结节随访中增大进展通常指肺结节在动态观察中出现以下一种或多种变化，这些变化被视为恶性风险增加的指标：

直径增大：

对于直径 < 15 mm 的结节，平均直径增加 ≥ 2 mm 定义为变化或进展。对于直径 ≥ 15 mm 的结节，平均直径增加 ≥ 15% 定义为生长。

实性成分增加：

实性成分增加 ≥ 2 mm 定义为变化。实性成分平均直径增加 > 1.5 mm 定义为进展。

其他恶性征象变化：

密度增高（CT值增大）。出现新发实性成分或原有实性成分增长。血管生成、胸膜凹陷征、分叶或毛刺等高风险特征增加。

具体阈值标准（基于结节类型和大小）：

在随访中，增大进展的判定还依赖于结节大小和类型，具体标准包括：

目标结节平均直径 < 5 mm：平均直径较前增加 ≥ 50% 定义为进展。

目标结节平均直径 5～9 mm：平均直径较前增加 ≥ 30% 定义为进展。

目标结节平均直径 > 10 mm：平均直径较前增加 ≥ 20% 定义为进展。

新发结节的进展定义：

新发结节平均直径 ≥ 4 mm 定义为变化。新发结节直径 > 3 mm 时需短期随访评估进展。

Tags： 问诊分析：肺结节的随访，怎样算进展？微细的变化算不算？