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1 病例资料
患者男性,68岁,因胸痛3小时急诊入院。
既往高血压10余年,20余年前因胃出血行胃大部切除。
入院检查:心率70次/分,血压152/84mmHg。
入院心电图示下壁导联ST段抬高。
肌钙蛋白Ⅰ正常。
2 初步诊断
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
高血压2级,极高危
胃大部切除术后
3 术前用药
口服阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg。
4 急诊冠脉造影
粗大前降支近端严重狭窄,病变段有粗大对角支发出,中段中度狭窄,血流3级,回旋支中段中度狭窄。
粗大右冠脉远端局限性严重狭窄,血流3级。
5 治疗过程
6F JR 4.0指引导管到位,导丝到达右冠脉远端,2.0×15mm球囊扩张远端病变处。
植入3.0×13mm支架、3.0×12mm非顺应性球囊14atm支架内后扩张。
最后造影结果见支架膨胀良好,血流3级。
术后口服阿司匹林100mg qd,替格瑞洛90mg bid。
皮下注射依诺肝素4000U q12h。
术后心电图示下壁导联ST段回落。
TnI 0.23mg/L
NT-proBNP 328ng/L
6 二次上台
5天后处理左冠脉病变,6F EBU 3.5指引导管、导丝分别进入前降支、第2对角支,2.5×15mm球囊扩张前降支病变。
前降支串联植入2.5×36mm、2.75×29mm支架,对角支内导丝保护。
前降支开口精确定位植入3.0×29mm支架。
3.0×12mm非顺应性球囊(12~14atm)支架内后扩张。
最终造影结果见前降支中段支架膨胀不全,前降支、对角支3级血流。
术后口服阿司匹林100mg qd,替格瑞洛90mg bid。皮下注射依诺肝素4000U q12h。
7 病情变化
术后第2天患者诉全身瘙痒,头面部及胸腹部出现大量红色皮疹,部分融合,考虑过敏性皮疹,停用替罗非班,并给予氯雷他定、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、葡萄糖酸钙治疗。
术后第3天患者仍感瘙痒,皮疹无明显消退,暂停用替格瑞洛改为氯吡格雷抗血小板治疗,继续注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、葡萄糖酸钙治疗。
术后第4天患者瘙痒、皮疹好转。
术后第5天患者瘙痒缓解,皮疹消退,办理出院。
出院继续口服阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg qd。
术后第7天04:00再次出现胸部压榨性疼痛,伴大汗。急诊心电图示V₁~V₅导联ST段抬高。
急诊复查冠脉造影见右冠脉支架通畅无狭窄。前降支近端支架内闭塞。
更换6F ABU 3.5指引导管,导丝通过闭塞段到达前降支远端,冠脉内推注替罗非班1mg,用抽吸导管抽吸出少许血栓,造影提示前降支血流恢复2级,但支架内仍可见大量血栓。
前降支内定向推注25万U尿激酶、硝普钠100μg,3.0×12mm非顺应性球囊(10~16atm)支架内近中部后扩塑形。
最后造影结果见支架内仍然残余少量血栓,前降支、对角支血流3级。
术后心电图见前壁导联ST段回落。
口服阿司匹林100mg qd,替格瑞洛90mg bid,皮下注射依诺肝素4000U q12h,静脉滴注替罗非班4ml/h 45小时。
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