1 病例资料

患者男性，68岁，因胸痛3小时急诊入院。

既往高血压10余年，20余年前因胃出血行胃大部切除。

入院检查：心率70次/分，血压152/84mmHg。

入院心电图示下壁导联ST段抬高。

肌钙蛋白Ⅰ正常。

2 初步诊断

急性下壁ST段抬高型心肌梗死

高血压2级，极高危

胃大部切除术后

3 术前用药

口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg。

4 急诊冠脉造影

粗大前降支近端严重狭窄，病变段有粗大对角支发出，中段中度狭窄，血流3级，回旋支中段中度狭窄。

粗大右冠脉远端局限性严重狭窄，血流3级。

5 治疗过程

6F JR 4.0指引导管到位，导丝到达右冠脉远端，2.0×15mm球囊扩张远端病变处。

植入3.0×13mm支架、3.0×12mm非顺应性球囊14atm支架内后扩张。

最后造影结果见支架膨胀良好，血流3级。

术后口服阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid。

皮下注射依诺肝素4000U q12h。

术后心电图示下壁导联ST段回落。

TnI 0.23mg/L

NT-proBNP 328ng/L

6 二次上台

5天后处理左冠脉病变，6F EBU 3.5指引导管、导丝分别进入前降支、第2对角支，2.5×15mm球囊扩张前降支病变。

前降支串联植入2.5×36mm、2.75×29mm支架，对角支内导丝保护。

前降支开口精确定位植入3.0×29mm支架。

3.0×12mm非顺应性球囊（12～14atm）支架内后扩张。

最终造影结果见前降支中段支架膨胀不全，前降支、对角支3级血流。

术后口服阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid。皮下注射依诺肝素4000U q12h。

7 病情变化

术后第2天患者诉全身瘙痒，头面部及胸腹部出现大量红色皮疹，部分融合，考虑过敏性皮疹，停用替罗非班，并给予氯雷他定、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、葡萄糖酸钙治疗。

术后第3天患者仍感瘙痒，皮疹无明显消退，暂停用替格瑞洛改为氯吡格雷抗血小板治疗，继续注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、葡萄糖酸钙治疗。

术后第4天患者瘙痒、皮疹好转。

术后第5天患者瘙痒缓解，皮疹消退，办理出院。

出院继续口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd。

术后第7天04:00再次出现胸部压榨性疼痛，伴大汗。急诊心电图示V₁～V₅导联ST段抬高。

急诊复查冠脉造影见右冠脉支架通畅无狭窄。前降支近端支架内闭塞。

更换6F ABU 3.5指引导管，导丝通过闭塞段到达前降支远端，冠脉内推注替罗非班1mg，用抽吸导管抽吸出少许血栓，造影提示前降支血流恢复2级，但支架内仍可见大量血栓。

前降支内定向推注25万U尿激酶、硝普钠100μg，3.0×12mm非顺应性球囊（10～16atm）支架内近中部后扩塑形。

最后造影结果见支架内仍然残余少量血栓，前降支、对角支血流3级。

术后心电图见前壁导联ST段回落。

口服阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，皮下注射依诺肝素4000U q12h，静脉滴注替罗非班4ml/h 45小时。

Tags： 支架术后皮肤过敏，替格瑞洛换成氯吡格雷7天后支架内血栓闭塞