酒精性肝硬化是一种临床常见的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，逐步发展为酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。营养不良是肝硬化常见的并发症，主要原因包括：蛋白质-热量摄入不足、肠道功能障碍、肠道吸收不良，碳水化合物、蛋白质和脂质代谢紊乱，以及多种维生素、矿物质等营养素缺乏。营养不良易导致腹水、肝性脑病和感染等发生，是肝硬化患者预后不良的独立危险因素。相较于病毒性肝炎肝硬化，酒精性肝硬化患者出现营养不良的风险更高。因此，早期筛查、评估酒精性肝硬化患者的营养状况，给予适宜营养干预对于改善患者预后至关重要。

1营养风险筛查

2019年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）《肝病临床营养》指南推荐应采用经过验证的营养筛查工具对肝病患者进行营养不良筛查，综合国内外肝病患者营养风险筛查研究进展，目前常用于筛查肝硬化患者营养风险的工具有NRS 2002筛查工具、皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）和肝病营养不良筛查工具（LDUST）。

NRS 2002评分是由ESPEN推荐的，包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分的患者被认为有营养风险，建议进行营养支持。由于肝硬化患者常伴随液体潴留，应用NRS 2002量表进行营养筛查容易造成偏倚，存在假阴性，会低估营养不良风险。RFH-NPT量表设计简单、易操作，综合考虑了液体潴留、进食情况和体质量丢失情况，将患者分为低风险、中等风险和高风险3个等级，可判断是否需要进行营养支持。LDUST是一种快速简便、易操作的筛查工具，由6个部分组成，即体质量减轻、营养摄入、皮下脂肪减少、肌肉质量损失、液体聚积和功能状态下降。

与NRS 2002相比，RFH-NPT是肝病患者营养不良风险筛查的最佳选择，其对Child-Pugh分级为B级和C级的患者以及终末期肝病模型评分<15分肝硬化患者的营养不良风险筛查更敏感。2018年欧洲肝病学会（EASL）《临床实践指南：慢性肝病的营养》认为RFH-NPT量表相较于其他筛查评估工具，与临床评估结果的一致性更高，识别营养不良风险的敏感性更高，该评分和肝硬化并发症、疾病严重程度及预后密切相关。美国肠外和肠内营养学会认为LDUST组成因素与营养不良的相关性最为显著。然而，在我国的一项研究中，将LDUST和NRS-2002、RFH-NPT进行比较，发现其在筛选肝硬化患者营养不良方面并没有优势。一项国外的研究以酒精性肝硬化人群为研究对象，发现LDUST能有效预测肝硬化患者并发症风险，未来仍需要前瞻性大样本队列研究进一步筛选出适宜酒精性肝硬化患者的营养筛查工具。

2营养评定

营养评定主要包括：人体成分评定（实验室指标）、BMI、骨骼肌质量和功能评价、生物电阻抗、能量代谢测定、综合评分工具和膳食摄入调查等。我国发布的2019年《终末期肝病临床营养指南》和2018年EASL指南提出有3类患者为营养不良高风险人群：BMI<18.5 kg/m²、Child-Pugh C级的肝硬化患者和肝衰竭患者，有其一即可判定为营养不良高风险人群，可不进行营养筛查，直接进行营养评定。

2.1   人体成分评定指标

2.1.1   实验室指标

评定营养状态的实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数、计算肌酐身高指数等。肝脏合成的白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白是评定营养不良的重要参数，但其水平测定会受到补充外源性蛋白制剂及氨基酸的影响，需要结合其他指标综合评定。淋巴细胞计数是反映机体免疫功能的简易指标，当摄入减少、营养不良和应激反应时均可下降。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）>4.2的肝硬化患者营养不良风险明显升高，其在酒精性肝硬化患者中同样适用。脂肪细胞因子如瘦素、脂联素也是评估营养状态的重要指标。

2.1.2   BMI

BMI是人体成分及营养状态的基本参数，是判断营养状态的最基本指标之一。由于酒精性肝硬化患者可能存在腹水和营养不良性肥胖，较高的BMI可能低估了营养不良的发生率，因此，采用穿刺引流后的干体质量或根据腹水严重程度校正的体质量（轻度5%，中度10%，重度15%，如果存在外周水肿再减5%）是评估营养状态的更好指标。

2.1.3   骨骼肌质量和功能评价

2.1.3.1   上臂肌围和三头肌皮褶厚度

两者不受液体潴留的影响，易操作、经济便捷，是国内外指南推荐的慢性肝病营养评估方法之一。酒精性肝硬化患者的三头肌皮肤皱褶厚度及血清白蛋白水平显著低于非酒精性肝硬化患者。在预测肝硬化患者病死率方面，上臂肌围优于三头肌皮褶厚度。

2.1.3.2   肌少症

酒精损伤线粒体，抑制骨骼肌蛋白合成，酒精性肝硬化患者肌少症尤为突出。肌少症包含肌量减少和肌肉功能减退两方面，可发生在酒精性肝硬化的各个阶段，是患者营养不良的重要表现。肌少症评估包括：（1）肌肉质量评估：双能X射线吸收法、生物电阻抗法和CT/MRT；（2）肌肉力量评估：握力测定是评价肌肉功能的常用方法，简单、经济便捷，在应用时注意进行性别、年龄的校正；（3）躯体功能评估：6 m步速测量作为最常用的评估躯体功能的方法。由于酒精性肝硬化患者往往有营养不良和水肿同时存在，第三腰椎骨骼肌指数常用于评估营养状况，其不受BMI、水钠潴留、脂肪容积影响，具有客观、可重复的特点。有研究认为男性<50 cm²/m²，女性<39 cm²/m²为营养不良，对预测终末期肝病患者生存率有重要价值。根据握力、站立测试和平衡试验计算的肝衰弱指数也对肝硬化患者的预后有重要的预测价值。

2.1.4   生物电阻抗

生物电阻抗分析法是人体成分参数的常用测量方法，容易操作、干扰因素少，可重复性高，能够对体内的细胞数、体内总水分、细胞外水分、体脂肪等指标进行测量分析，计算得出的相位角在酒精依赖患者中下降，能预测肝硬化患者预后。

2.2   能量代谢测定

酒精性肝硬化患者能量代谢情况可以通过间接测热法（代谢车）进行测量，包括测定静息能量消耗（REE）、呼吸商，以及碳水化合物、蛋白质和脂肪的氧化率。呼吸商能够反映三大营养物质代谢供能情况，研究表明酒精性肝硬化患者呼吸商降低，处于低代谢状态，以脂肪氧化供能为主、伴碳水化合物利用障碍。间接测热法是机体能量消耗的“金标准”，无检测条件时，可应用HB公式计算REE，再根据活动情况和应激状态计算总能量需求，注意液体潴留者应用干体质量计算REE值，且HB计算公式易受主观因素的影响。

2.3   综合评分工具评定

主观全面评价（SGA）量表和英国皇家自由医院整体评价（RFH-GA）量表是常被推荐用于肝病营养评定的评分工具。SGA通过评估患者体质量、膳食的变化、消化道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度及踝部水肿等8方面内容，综合判断患者营养状态，操作简单，可靠性和特异性较好，但因其存在缺少客观指标的支持，容易受到肝病患者消化道症状的影响，可能低估营养不良风险。有研究表明，SGA在酒精性肝硬化患者中表现出良好的应用价值。2006年英国皇家自由医院对SGA进行了改良，提出了RFH-GA量表，增加了BMI、上臂肌围和膳食情况，使评价结果更加客观，可作为肝硬化患者预后预测因子之一，且可用于终末期肝病预后判断及肝移植分配参考。

2.4   膳食摄入调查评定

酒精性肝硬化患者常伴有食欲减退，肝硬化患者尤其是失代偿期肝硬化患者能量及营养素摄入量普遍不足。膳食摄入调查是评定患者营养摄入状态、制订营养干预方案及评估营养干预疗效的直接参数，包括调查患者的进餐次数，食物的种类和数量等，根据《食物成分表》计算出摄入能量和其他营养素。最常用的是24小时膳食回顾调查法，建议由营养师对患者进行连续3天的膳食摄入调查，详细记录食物种类和重量，膳食营养素水平取其日均值。参考《中国食物成分表标准版第6版》及《中国居民膳食营养素参考摄入量》，通过计算机获得膳食能量及营养素水平评价结果。

3酒精性肝硬化营养干预

营养治疗能改善患者的营养状况，促进肝功能恢复，进而改善患者的预后，提高生存质量。目前，营养干预措施大都来自慢性肝病共识，应该针对酒精性肝硬化患者制订个体化的营养干预措施。

3.1   营养支持途径及模式选择

酒精性肝硬化患者脂肪氧化增加、碳水化合物氧化减少，比健康人群更快进入饥饿状态，禁食整夜消耗的热量相当于健康人群禁食2～3天消耗的热量。长期处于饥饿状态会导致身体代谢方式发生变化，加剧营养不良。ESPEN指南推荐肝硬化患者每日3～5餐以缩短饥饿时间，建议夜间加餐以提供夜间所需能量，从而减少蛋白质分解。研究表明，肝硬化患者夜间加餐1～3周后，呼吸商和碳水化合物氧化值显著升高，脂肪氧化率显著降低。夜间加餐富含支链氨基酸的食物有望提高血清白蛋白水平，改善能量代谢、葡萄糖耐量和生活质量。夜间加餐调节了蛋白质-能量代谢，改善患者营养状态，是有效的营养支持手段。经口进食补充营养是各营养指南推荐的首选方式，但肝硬化患者常伴有明显的厌食、恶心等消化道症状，摄入食物减少，进一步加重营养不良。当患者不能经口摄入足够的能量和营养素时，可予口服营养补充剂；不宜经口进食或口服营养补充剂仍不能满足需求时，可考虑置入经鼻胃管或鼻空肠管行肠内营养；经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。经口进食可以增强肠道功能和维持肠道菌群，肠内营养和睡前加餐可有效改善病毒性肝炎肝硬化患者的营养状态，升高蛋白水平，减少腹水及腹腔感染等并发症的发生，缩短住院时间。研究显示，肠内、外营养对酒精性肝炎的治疗获益相似，在糖皮质激素治疗的重症酒精性肝炎患者中，相较于常规饮食，肠内营养并不能有效改善预后。因此，不同营养途径在酒精性肝硬化患者中的应用效果仍需进一步探索。在选择营养途径时，应综合考虑患者的一般状况、耐受程度及发生并发症的风险，选择适宜的营养方式。

3.2   能量和碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入

热量摄入不足是酒精性肝硬化患者营养不良的原因之一。一项随机对照试验对失代偿期肝硬化患者进行6个月的营养干预，在干预组中达到目标热量和蛋白质的患者比未进行营养干预的患者生存率更高，随访过程中住院次数少，肝病的严重程度得到显著改善。

酒精性肝硬化患者推荐每日摄入总能量约为25 kcal/kg，在实际临床应用中，可根据患者的耐受情况，逐步增加能量至目标值。在肥胖或合并糖尿病的患者中，热量需求可能较低，可根据个体情况减少热量摄入。BMI在30～40 kg/m²的肥胖患者，热量目标为25～35 kcal/kg，BMI超过40 kg/m²，热量目标为20～25 kcal/kg。碳水化合物的摄入应占总热量的60%，葡萄糖摄入量为2～3 g·kg^-1·d^-1，为避免低血糖的发生，应同时检测血糖情况。肝硬化患者应减少果糖的摄入，果糖与肝脏炎症和纤维化程度显著相关，也是进展为肝癌的危险因素。个体化的蛋白质补充非常重要，肝硬化患者推荐的蛋白质摄入量为1.5 g·kg^-1·d^-1，肥胖患者蛋白质的摄入量需要增加至2.0～2.5 g·kg^-1·d^-1。肝硬化患者的氨基酸失衡主要表现为支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降，对不能经口摄入蛋白质的肝硬化患者建议予支链氨基酸0.25 g·kg^-1·d^-1，能够激活肌肉蛋白合成，减少肌肉自噬，改善肌肉质量，以提高生存率或生活质量。肝性脑病的患者应减少动物蛋白质摄入，增加富含植物蛋白质和乳清蛋白质的食物，同时摄入丰富的膳食纤维，调节肠道微生态，预防或减轻肝性脑病。长期输注长链脂肪乳可能导致肝损伤和胆汁淤积，建议脂肪供给量为1 g·kg^-1·d^-1，应用含有人体必需脂肪酸且对肝功能影响小的结构脂肪乳或中/长链脂肪乳。

3.3   维生素和微量元素

酒精影响肠道黏膜通透性，导致肠黏膜水肿，影响营养素吸收。酒精性肝硬化患者缺乏水溶性维生素硫胺素（维生素B₁）、叶酸、维生素B6及脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K等，缺乏锌及硒等微量元素。维生素A缺乏的肝硬化患者更容易出现感染、腹水、肝性脑病和肝肾综合征等并发症。维生素D缺乏更易导致患者发生酒精性肝病，维生素D水平与疾病严重程度呈负相关，补充维生素D能改善失代偿期肝硬化患者肌肉量及肌肉功能。慢性肝病患者可通过监测血液25（OH）D水平，评估体内维生素D储备情况，应维持25（OH）D水平>30 ng/mL；当骨密度T值评分<-1.5时补充钙剂（1 000～1 500 mg/d）和25（OH）D（400～800 IU/d）防治肝性骨病。补充营养素复合物能增加酒精性肝病大鼠肝脏中的抗氧化物质，进而起到保护肝脏的作用。硫胺素的缺乏与Wernicke脑病发生相关，但目前对于补充高剂量还是低剂量硫胺素还需要讨论，在无症状高危患者和有症状患者中，无论是应用100、300还是900 mg/d硫胺素，两组患者的认知功能均无差异，低剂量硫胺素对急性神经症状的缓解与高剂量硫胺素促进长时间认知恢复之间可能存在复杂的关系。许多慢性酒精中毒和酒精性肝炎患者缺乏锌元素，有报道表明，乙酸锌和利福昔明联合使用可抑制酒精性肝病纤维化的发展，从而改善预后。目前针对维生素及微量元素的补充剂量仍未达成明确共识，在临床工作中，要注意监测患者的维生素及微量元素，应至少达到每日推荐量，在补充脂溶性维生素的过程中需警惕体内蓄积产生的不良影响。

4酒精性肝硬化营养管理

酒精性肝硬化患者会导致营养不良和营养过剩的双重问题，肥胖和皮下脂肪组织堆积是预后不良的影响因素，营养干预不仅要考虑到能量和蛋白质的摄入量，还要考虑患者的整体代谢状态和营养耐受性。因此，在对酒精性肝硬化患者营养干预的过程中应进行个体化管理，包括营养状况监测与营养指导，通过监测和管理来避免可能的并发症。

酒精性肝硬化患者需要由肝病营养小组人员进行随访管理，Child C级、BMI<18.5 kg/m²的患者以及营养筛查工具评估为营养高风险患者，应由营养小组进行SGA、RFH-GA量表调查及膳食评定，同时使用LSM-3、双能CT及生物电阻抗等手段评估肌少症情况；营养评定为中风险的患者，由专业的营养小组进一步评定。营养状态的评估周期应根据具体情况和治疗反应决定，通常可以3个月为1个评估周期，营养低风险的患者至少1年进行1次营养评估，采用实验室指标的测定、能量代谢监测及量表调查的方式评估患者营养状态，关注患者有无新发并发症，从而根据患者的情况调整治疗方案。戒酒是治疗酒精性肝硬化的首要措施，应加强营养宣教，强调戒酒加营养支持对疾病养护的重要性，鼓励根据患者个体饮食习惯调整，如限制钠盐摄入、软食、夜间加餐，保证摄入充足的能量、蛋白质及多种营养素和微量元素。对于BMI≥30 kg/m²的肥胖患者而言，应排除液体潴留后进行营养评估并建议患者改善生活方式。运动对于改善营养状态也有着重要作用，鼓励患者进行30～60 min的中等强度有氧运动和抗阻力运动，每周运动时长达到150 min，有助于降低体脂，提高肌肉质量。良好的营养管理能降低患者的再住院率，对降低社会医疗负担具有积极作用。

5小结

营养支持是慢性肝病患者重要的治疗措施。近年来，酒精性肝病的患病率逐年升高，酒精在肝硬化病因中的占比逐渐增大，酒精性肝病与非酒精性肝病存在不同的能量代谢特点，针对酒精性肝病的营养支持也得到国内外学者的广泛关注。目前针对酒精性肝硬化的营养筛查及干预方式的研究较少，未来仍需大规模研究探索酒精性肝硬化患者的营养支持方案，以助力肝病患者的康复，提高生活质量，减轻患者的疾病负担。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCp50424

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