2023年国家卫生健康委、中央编办、国家发展改革委等10部委联合下发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41 号），明确指出坚持以政府为主导，科学构建县域医共体的政策方针，同时提出了具体的建设任务和目标，标志着紧密型县域医共体建设由试点阶段进入全面推进阶段，但如何扩大紧密型县域医共体覆盖面和提高其建设水平面临巨大的机遇和挑战。

       本刊特别邀请陶红兵教授团队组织了“紧密型县域医共体研究专题”，探讨紧密型县域医共体发展现状及关键影响要素，并重点剖析紧密型县域医共体建设中的主要壁垒及应对策略。本文通过对国内外有关政策、文献进行归纳总结，分析紧密型县域医共体发展的时代背景及影响其发展的关键要素，梳理支付方式、管理体制、服务模式和信息共享等关键壁垒因素及其内在逻辑关系，提出了针对性对策。

 一 紧密型县域医共体建设的时代背景及关键要素  

紧密型县域医共体建设的关键是医疗卫生服务和医保政策的协同，把握关键要素，合理整合县域内医疗卫生资源，消除服务间碎片化和割裂化等障碍的同时，科学设计并实施县域按人头总额预付方案，才能更好地推动不同层级医疗机构的服务整合和管理融合，从而实现“以健康为中心”的服务模式转变。

整合服务强调将不同类型的医疗卫生服务（如健康促进、疾病预防、疾病诊疗服务和临终关怀等）整合在一起，以满足居民全方位的健康需求。目前，整合服务作为一种服务模式已在全球多地区推广。尽管不同国家的整合型医疗卫生服务体系构建模式不尽相同，但其核心思想和目标均是以人为本，逐渐实现从“以疾病为中心”的服务向“以健康为中心”的服务转变。世界卫生组织报告提出，整合服务涵盖健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等各种医疗卫生服务的管理和整合，是以健康为中心，协调各级各类医疗机构，为人群提供终生连贯的健康服务。旨在将医疗保健系统（包括急诊、初级卫生保健和专科服务）与其他公共服务系统（例如长期护理、健康教育）紧密衔接，以达到改善健康服务成效的目标，包括提升健康服务效果、满意度和效率等。

紧密型县域医共体建设须重点关注筹资支付、组织管理、治理机制以及服务提供等关键要素。在整合服务实践过程中，涵盖同层级、同类别机构的横向整合和不同层级机构间的纵向整合。其中，纵向整合往往通过对不同层次、不同类别医疗卫生机构的资源整合及统筹协调，消除区域内服务碎片化和服务割裂，为需方提供多方面、多层次的连续性医疗卫生服务。

既往实践发现，基于价值导向的医保支付体系通过医保支付方式改变利益相关者行为，促进合作、协调，提供整合服务。其中，按人头总额的支付方式在促进服务协同、提升整合服务效果方面的作用尤为突出。传统的支付方式主要针对单一的医疗卫生机构，导致相应机构缺乏提供整合服务的内在动力，不同机构的自身目标和利益的不一致妨碍整合服务模式的形成。在国际实践中，基于价值的医疗保健成为卫生政策的重点之一。价值导向的支付方式逐渐成为发展趋势，取代了以控制费用为基础的传统支付方式。人头总额预付为供方提供疾病预防的激励，有利于“以健康为中心”的整合型医疗卫生服务体系的建立。有研究证明，对紧密型县域医共体的医疗服务实行按人头总额预付，可以促进卫生服务整合，同时在分级诊疗、费用控制和基层服务能力提升方面均取得了良好效果。

紧密型县域医共体建设的关键是医疗卫生服务和医保政策的协同，把握关键要素，合理整合县域内医疗卫生资源，消除服务间碎片化和割裂化等障碍的同时，科学设计并实施县域按人头总额预付方案，才能更好地推动不同层级医疗机构的服务整合和管理融合，从而实现“以健康为中心”的服务模式转变。

 二 紧密型县域医共体建设的主要壁垒及应对策略 

01 支付壁垒：医共体资金预算与分配

人头总额预付机制把医保资金总额以预先拨付的形式注入医共体的医疗费用“蓄水池”，主要基于在预付制背景下，医共体内的居民健康状况越好疾病发生率越低、预付资金结余可能性越大的思路，推进各成员机构在保障服务质量的前提下节约服务成本，同时通过健康服务关口前移降低居民的医疗健康成本，实现战略性购买。

部分地区紧密型县域医共体的实践证实了基层医疗机构开展健康管理和健康促进、慢性病筛查和早期干预，可以促进居民健康素养提升，慢性病患病率下降，医疗费用支出增速放缓，医保基金使用效率显著改善，彰显该模式潜力。

医保支付方式是决定县域医共体能否成为利益共同体的关键因素之一。由于医共体存在不同层级医疗机构间、个人和集体间的利益冲突，医保支付可以对相关主体利益关系进行协调和再分配。有相关研究证明了总额预算、结余留用对提高县域医共体服务成效的逻辑关系。

要设计和利用好总额预付和结余留用相关政策，需要转变固有观念，突破面临的障碍。

其一，县域医共体内实行人头总额预付与实行一体化管理的逻辑关系。医保部门强调医保基金使用的科学、高效、可持续，在实行人头总额预付前需要紧密型县域医共体实质运行并提供稳妥、扎实、可靠的医疗服务，避免实行总额预付可能会对医保基金使用效率带来的威胁。卫生健康部门和医疗机构则认为紧密医共体没有实行人头总额打包付费无法促成利益共同体，很难构建服务共同体。统筹推进医共体和医保协同治理体系，需要把握好人头总额预付与实行一体化管理的逻辑关系，避免因某些关键要素的缺失而制约整体发展。在医保基金实行市级统筹的前提下，需要结合不同县域人口结构、经济发展水平、疾病谱和医保基金的筹资及使用情况等因素制定不同区域内医保基金总额分配方案，同时要处理好紧密型医共体和松散型医共体的差别支付政策，并在未实现资源整合的县域医共体中强化对服务整合的支付引导。

其二，基金结余的前提是需要有一定数量的人头总额预算做保障，如果总额预付的额度与医疗实际需要的费用差距很大，基金结余的可能性很小，县级牵头医院推进医疗资源下沉和健康服务关口前移的积极性就会受到影响。因此，科学且合理的人头总额预算非常重要，特别是很多地区医保基金实行市级统筹，实际上已经没有“县域基金盘子”，如何根据县域内人口数量、人口结构以及历史发生的医疗费用合理确定总额预算给医保管理部门带来了一定的挑战。

其三，如何把握好人头总额预付与其它支付方式之间的关系同样重要。不要因为实现疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）改革而影响人头总额预付，同时实行医共体总额预付后，也不能实行“一包了之”，需构建多元复合式医保支付体系、医疗服务和医保基金的监管体系。多个省份在医保总额预算的基础上同时实行多元支付方式，包括对普通住院医疗服务主要推行DRG/DIP付费，对长期、慢性病住院医疗服务推行按床日付费，对门诊医疗结合家庭医生签约服务实行按人头付费，同时结合中医药服务特点积极探索符合的支付方式，在政策的推行中积累了一定的经验。

其四，科学且合理地制定基金结余分配方案非常关键。一些地区探索由医共体牵头单位负责内部结余留用分配方案的制定，大多数地区将结余的医保基金按照一定比例在县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室进行分配，但也存在牵头单位既是运动员又是裁判员的嫌疑。建议县域医共体管理委员会下设相对独立的经营管理中心，统一对医共体成员单位的医疗卫生服务质量、数量、技术含量及健康结果改善的贡献度等多方面进行考核，根据考核结果动态调整医保基金分配比例，经医共体管委会审定报医保经办机构备案后进行分配，而不是简单地以医疗服务量或按照固定比例进行分配，以促进各成员单位围绕医共体的共同目标积极主动开展医疗健康服务。

02 体制壁垒：行政分割下的利益均衡

在目前县域医疗卫生机构管理体制下，县级公立医院属于县卫生健康部门管理，基层医疗卫生机构受乡镇政府与卫生健康部门双重管辖，并且都是独立法人。从政府维度来看，涉及医保部门、卫生健康部门、乡镇党委政府；从医疗机构维度来看，涉及各层级成员单位和从业人员；从民众维度来看，涉及具备医疗健康需求的民众及患者。如何把握好县域医共体成员单位和相关人员在不同发展阶段的利益诉求，推进不同主体的利益均衡是推行紧密型医共体良性发展的关键问题之一。

目前建设的松散型县域医共体往往停留在技术支援和服务协同层面，内部人事调配和财务管理各自为营，难以形成统一的考核和激励机制，县级医院与基层机构的专家资源共享、技术共享、设备共享缺乏动力机制。紧密型县域医共体的实质运行则需要构建“四个共同体”，通过服务共同体畅通服务的分工合作与双向转诊机制，通过责任共同体完善权责利一致的引导机制，通过利益共同体完善利益均衡和分配机制，通过管理共同体完善区域医疗资源整合与共享机制。

构建四个共同体需要县委县政府统筹帷幄，做好顶层设计及资源整合与利用。不同地区有不同的模式，大多数成立县域医共体管理委员会或理事会作为医共体决策议事机构，机构由政府领导和相关部门负责人组成，制定整体规划、财务决算和运营策略并对成员单位和负责人进行考核。医共体管委会或理事会委托医共体牵头医院院长以及班子成员负责统筹使用医共体的人、财、物、信息资源等开展运行管理工作。同时也要接受监事会和卫生健康部门的行业监督。医共体牵头医院对成员单位负责人开展年度考核，实施年薪制和绩效激励等措施。

同时，制定规则和整合资源方案不仅需要政府、医保部门以及医共体成员单位负责人的参与，也要充分征求成员单位医务人员、参保人、社会组织等利益相关者的意见，医务人员作为政策的承载者和执行者，应充分尊重其利益诉求，才能实现县域医共体的资源整合与医保支付政策的协同效应。

03 服务壁垒：能力落差与衔接“断档”

县级医院为县域医疗的龙头，较基层医疗卫生机构技术功底深厚、设备先进，基层医疗卫生机构诊疗手段单一且相对匮乏，二者诊疗水平有一定差距，服务能力的“鸿沟”致使双向转诊“跷跷板”失衡，“上转轻松、下转难”成为沉疴。居民基层首诊遇棘手病症“向上流转”后，康复期难以依循政策“回流”基层，医共体双向转诊的链条脱节。

要想弥补这一服务裂痕：

一则需要借力县级医院的技术和专家优势，通过专家下沉、进修学习、远程医疗指导等多种形式，提升基层医疗卫生机构的服务能力；

二则县级医院应该将后续治疗延展至基层，使医院就诊患者的后期康复和健康管理在社区，同时规范服务转接流程与细则，全力铸就“小病在基层、大病上医院、康复回社区”的闭环；

三则合理引导老百姓的理性就医行为，就医行为与当地经济发展水平、医疗资源配置与服务水平、人口学特征及社会文化环境、医保支付制度、老百姓的就医知识和医疗素养等众多因素相关，需要界定好不同层级医疗卫生机构的功能定位和服务范围，系统设计，正确引导居民理性就医。

04 信息壁垒：数据“孤岛”阻隔整合服务

信息的互联共享是实现紧密型医共体服务和管理协同的重要基础。信息化建设能实现医共体医疗卫生数据的共享，为医共体成员单位提供互动平台，并且借助信息化建设，患者能享受连续性的医疗卫生服务，提升紧密型医共体服务的整体绩效。但现状是医共体内部成员单位的信息化建设水平参差不齐，主要表现为基层信息化硬件设备老旧，系统落后。其次，医共体与医保、医药、疾病预防和妇幼保健等相关系统尚未联通，各部门的信息系统处于相对独立的状态，无法对医疗卫生数据进行共享并整合利用。另外，由于医院医疗服务信息系统、基层医疗卫生机构公共卫生信息系统、医保结算系统“三足鼎立”、互不融通，数据“孤岛”仍然存在，全科和专科的协同、医疗和预防的融合以及医保基金高效使用等缺乏信息支撑。

因此，破局关键在于政府加大信息化投入，系统设计统一的县域医疗健康信息大平台，整合各方数据，通过信息赋能连续性服务，以信息流驱动服务流、业务流。例如，巩义市、成都市青白江区等典型地区，通过搭建全民健康信息平台，横向联通医疗、医保、公卫、妇幼的医疗专用网络，通过信息化促进合理医疗卫生资源的有效配置和高效利用，从而促进整合型服务体系的形成。

小结：县域医共体在人头总额预付背景下砥砺前行，需要破除体制、服务、信息、利益的重重壁垒，唯有以系统思维、整体设计贯穿始终，打通堵点、连接断点、攻克难点，才能重塑医疗服务生态，真正落实“以健康为中心”的理念，让县域居民在优质、连续、高效的医疗健康服务中收获健康福祉，让“以健康为中心”理念落地生根，织密筑牢健康中国基层“健康网”的坚实根基。

本文来源：崔珑严, 王敏, 陶红兵. 推进紧密型县域医共体建设：破解协同治理壁垒，优化体系生态[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0632.

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