30岁的小刘，1年前开始出现胸闷、气喘，尤其爬几级楼梯就喘得说不出话，有时夜里还会因为呼吸困难被憋醒。她以为是最近工作太累，结果到医院一查，被诊断为“支气管哮喘”，吃了不少药、用了激素喷雾，却始终不见好转。“我天天吸着药，还是喘得厉害，有时候一动就胸疼。”她说。家人甚至开始怀疑她是不是太焦虑，体检也一度显示肺功能“只是轻微异常”。

但转折发生在最近一次复查。医生发现她肺部CT上密密麻麻布满小结节，伴随弥漫性囊状改变，这并不像典型哮喘。进一步检查显示，她的VEGF-D（血管内皮生长因子-D）明显升高，且她本身无吸烟史、无肺结核等病史。结合影像学表现与血清学检查，医生最终确诊：淋巴管肌瘤病（LAM）。

LAM是一种罕见疾病，是一种病因不明、持续发展的弥漫性肺间质疾病，表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，包括气道、血管和淋巴管。好发于女性，尤以生育期妇女最常见。女性发病率为（0.34~0.78）/10万，育龄女性确诊时平均年龄（41.00±0.65）岁。

临床表现

淋巴管肌瘤病（LAM）主要累及肺脏，最典型的影像学表现为双肺弥漫性囊性改变。患者常以呼吸系统症状就诊，包括自发性气胸、乳糜胸、呼吸困难、咯血及胸痛等，其中气胸和乳糜胸可为首发症状，且易反复发生。LAM起病隐匿，部分患者在明显症状出现前即有活动耐力下降等表现，随着疾病进展，呼吸困难逐渐加重。

除肺部受累外，部分患者还可出现肺外表现，如腹膜后淋巴管肌瘤和肾血管肌脂瘤，尤其后者在合并结节性硬化症（TSC）者中较为常见。若患者同时患有TSC，可能表现为多系统受累，主要包括神经系统症状（如癫痫、神经发育迟缓及自闭症谱系障碍）和皮肤表现（如色素脱失斑、面部血管纤维瘤、鲨革斑及甲周纤维瘤）。

诊断

2010、2016和2017年， 欧洲呼吸学会( European Respiratory Society, ERS) 、 美国胸科学会 ( American Thoracic Society , ATS) 和日本呼吸学会 (Japanese Respiratory Society , JRS) 先后发布LAM 的临床实践指南。

2017 年 ATS/JRS 更新了LAM 的诊断标准。

LAM的诊断标准：

符合LAM的临床病史和特征性的肺部HRCT特征；同时具备以下一项或多项特征。

①结节性硬化症(TSC)；②肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)；③血清血管内皮细胞生长因子-D(VEGF-D)≥800 pg/mL；④乳糜胸或乳糜腹水；⑤淋巴管肌瘤；⑥在浆膜腔积液或淋巴结中发现LAM细胞或LAM 细胞簇；⑦组织病理证实为LAM(肺、腹膜后或盆腔肿瘤)。

治疗

目前淋巴管肌瘤病（LAM）尚无根治方法，治疗目标主要是稳定病情、延缓进展和改善患者生活质量。治疗方案应依据个体情况制定，主要包括药物治疗、手术干预及对症支持等方面。

药物治疗以mTOR抑制剂为主，代表药物为西罗莫司（雷帕霉素），是目前的首选治疗药物，已被证实可改善肺功能并缩小肾血管肌脂瘤。在使用前需评估风险与获益，治疗期间需定期监测病情。抗雌激素治疗效果不明确，不推荐常规使用黄体酮。对肺功能迅速恶化者可短期试用肌注黄体酮，若12个月内无效应停药。患者应避免使用含雌激素的药物，包括口服避孕药和激素替代治疗。

手术治疗适用于出现严重并发症者，如反复气胸或乳糜胸可行胸腔闭式引流和胸膜固定术，咯血患者在保守治疗无效时可考虑血管栓塞术。晚期患者若肺功能严重受损，经药物与常规手术治疗无效，且日常生活受限，可考虑肺移植，这是目前唯一有效的根治性治疗，但术后仍有复发可能。

对症支持方面，气流受限者可使用支气管扩张剂，呼吸功能受限者可接受肺康复训练。合并肾血管肌脂瘤的患者，如肿瘤直径小于4cm且无症状，可暂不处理；较大或有出血风险者需个体化管理。

LAM属慢性进展性疾病，预后较差，多数患者在发病后10年内死于肺功能衰竭。但随着疾病认知和治疗手段的发展，文献报道超过71%的患者可存活超过10年。局限性病变可手术切除，广泛受累并合并肺功能不全者可考虑肺移植。

参考资料：

1.淋巴管肌瘤病的诊疗指南（2019）.中华人民共和国国家卫生健康委员会

2.Gupta N, Finlay GA, Kotloff RM, et al. Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management: High-Resolution Chest Computed Tomography, Transbronchial Lung Biopsy, and Pleural Disease Management. An Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guideline.[J]. American journal of respiratory and critical care medicine,2017,19610.

3.西罗莫司治疗淋巴管肌瘤病专家共识 (2018)

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