类风湿关节炎（RA）是一种慢性炎症性疾病，严重影响患者的关节功能和生活质量。作为治疗RA的经典药物之一，甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）在临床上被广泛推荐为一线治疗药物。然而，尽管其疗效显著，但甲氨蝶呤的使用需要严格遵循医嘱，并注意相关的注意事项。

一、 何时应用甲氨蝶呤

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》明确指出：类风湿关节炎患者一经确诊，应尽早开始传统改善病情抗风湿药物治疗。首选甲氨蝶呤单用。这一观点在欧洲抗风湿病联盟(EULAR)、美国风湿病学会(ACR)还是亚太风湿病联盟(APLAR)有关类风湿关节炎指南里都是一致的。而对于早期未分化关节炎或可能发展为类风湿关节炎的早期关节炎，同样把甲氨蝶呤作为首选治疗用药。总而言之，对于诊断明确，没有禁忌症的患者，甲氨蝶呤使用越早越好。

二、甲氨蝶呤用法与用量

 (1)类风湿关节炎：口服，一周 1 次，7.5mg～15mg，最高剂量一周 1 次 25mg。胃肠道症状严重者可皮下注射。与其他免疫抑制剂合用时一周量可减。

(2)银屑病关节炎：口服，一周 1 次，15mg～20mg。

(3)强直性脊柱炎的周围关节炎：口服，一周 1 次，7.5mg～10mg

三、甲氨蝶呤的副作用大吗？

是药三分毒，任何药物都会多少有副作用。甲氨蝶呤可以有效防止、延缓关节畸形、智残。但其也会存在对骨髓、肝、肾、胃肠道有损害、有致畸、肺纤维化的风险。医生在推荐治疗方案时会结合患者的自身病情作出适合患者的用药方案。在用药前医生会评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况另外，在应用甲氨蝶呤时应联合叶酸片口服。建议每周补充叶酸5mg，在甲氨蝶呤治疗时以减少胃肠道不良反应。

此外，上面提到的甲氨蝶呤对骨髓、肝、肾、胃肠道有损害、有致畸、肺纤维化的风险是肿瘤患者大剂量使用时得出的结果，风湿病患者每周服用10mg左右的量是肿瘤患者用量的10-60分之一，所以临床上只要在专科医生的指导下定期复诊、副作用并没有想象的那么大。

四、甲氨蝶呤的起效时间和流程

《凯利风湿病学》指出规律使用甲氨蝶呤6个月可达疗效，3个月时可预测其是否有效。而在各国指南中也建议至少使用甲氨蝶呤3个月以上无效才考虑联合和更换其他药物。然而，在我国大多使用甲氨蝶呤无效的类风湿关节炎患者多在初期使用1个多月就自行停药，这便使甲氨蝶呤的疗效没有得以发挥而至功亏一篑。

另外，鉴于类风湿关节炎无法治愈，在病情控制平稳且用药安全的基础上可长期使用甲氨蝶呤，目前尚没有足够的证据表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和恶性肿瘤的风险。

五、使用甲氨蝶呤其他注意事项

1. 用药前后进行化验检查

在开始使用甲氨蝶呤治疗的前3个月至少每月化验1次血常规、肝功能、肾功能；长期服用时，至少每3个月复查1次血常规、肝功能、肾功能。

2. 适量补充叶酸

在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日，服用1片(5毫克)叶酸，可以明显减少甲氨蝶呤诱发的口腔溃疡、肝转氨酶升高、胃肠不适等不良反应，且不降低甲氨蝶呤的疗效。但是，需要注意的是，如果患者每日服用叶酸，会减少甲氨蝶呤的吸收，降低血药浓度，降低疗效。

3. 口服改为肌内注射

如果患者服用甲氨蝶呤以后，恶心反应严重，甚至出现呕吐等不适，可在医生指导下改用甲氨蝶呤针剂，每周肌内注射1次(5~15毫克)。

4. 禁止饮酒

乙醇(酒精)会増加甲氨蝶呤诱发肝脏损害的风险，因此服用甲氨蝶呤的患者禁止饮酒。

5. 合并用药遵医嘱

研究表明，磺胺类药物可能会引起甲氨蝶呤血清浓度增髙而导致毒性反应岀现；氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与甲氨蝶呤同用，可增加其副作用。服用甲氨蝶呤期间，如需服用其他药物应咨询医生，以避免不良反应发生。

6. 注意避孕，禁止哺乳
甲氨蝶呤可能导致胎儿畸形，女性患者需要停药3个月以上才可怀孕。此外，乳母不要服用甲氨蝶呤，因为它会通过乳汁进入婴儿体内。

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