前言：这是个非常特殊的病例：1、所有的影像报告未重点提示左肺病灶恶性；2、看过当地、上海以及杭州多家医院未给确切手术的建议；3、2024年11月找我看时我也漏诊误诊；4、2025年3月的复查是患者自己不放心来复查的，却发现了重要的问题；5、科室术前讨论时看平扫大家也觉得左上条状不大像恶性，看了靶重建影像资料后都认为必为恶性。这个病例的回顾与剖析，有许多经验可值得我们去总结，去分析，去提高，不管对医生同道还是对患者都很有益。

（一）2025年3月来我门诊复诊

为了叙述能更还原事情的真相与逻辑，我们这次不以时间节点前后为线索来叙事，而是从真实世界中发生的情况来表述。

2025年3月我在杭州市一医院的专家门诊来了一位患者，已经在前几天查过CT，是专门来让我看看片子的。我们先展示其平扫的片子（展示的是门诊当天到杭州市肿瘤医院靶扫描重建时的平扫序列的影像，与在市一检查的只相差大概1-2天）：

我没有看报告，先打开影像看薄层，发现怎么左上这处病灶起始的地方是磨玻璃密度，而且轮廓与边界较为清楚，邻近纵隔侧胸膜还有点牵拉？看着不舒服呀！

上图也是表面不平，中间有少许实性成分，浅分叶明显，胸膜有轻微牵拉的样子，边上还有微小血管。

密度偏高，形态不规则。

密度太高，收缩力不强，此层看像慢性炎或纤维条索。

病灶偏长条，但靠后侧有少许轮廓欠清楚的磨玻璃成分。

病灶长条，密度过高，边缘较为平直，离病灶有点距离的外侧也有局部磨玻璃成分。

病灶呈长条状，与前面那幅图的磨玻璃成分其实还是连着的。实性部分密度过高，收缩力不强，边缘较为平整。

病灶弯弯曲曲，且呈条状，但边上确实我处见磨玻璃成分。

病灶实性部分密度过高且长条状似纤维条索，边上有少许磨玻璃成分。

边缘磨玻璃成分中有细条状高密度，似纤维增生或血管穿行。

淡磨玻璃密度内有血管穿行的样子，实性条状在此层已经不太明显。

右中叶病灶位于胸膜下，表面毛糙不光滑。

有轻微胸膜牵拉，中间有小空泡征，密度较高。

边缘少许磨玻璃成分，但以实性为主，胸膜有牵拉。

边缘部分有微小血管走向病灶，更像磨玻璃密度。

看了这片子，给的感觉右中叶的基本上肺癌，至少微浸润性腺癌，更关键的是左上叶的病灶，虽然整体看是长条的，但多处边缘处有轮廓清楚的磨玻璃成分，也是要当心的。

患者说上次找我看过的，我叫她6-9个月复查。我的心里有“咯噔”了一下，想着这明显像恶性的，而且左侧若恶性是浸润性腺癌的，怎么会让她间隔6-9个月复查呢？她拿出当时的门诊病历：

我看自己写的是左上叶，右中叶多发混合密度阴影，形态不规则，收缩力不强，又是多发病灶，从影像上看更倾向慢性炎，且对比2024年2月病灶无明显进展，右中叶近心缘旁的范围还有所缩小，所以建议6-9个月复查。

（二）我们再看2024年2月的影像以及外院的报告，当时我没有让她再拍片，是看了她提供的外院2024年2月与2024年11月的片子

这是回头再去看时截图的，我也忘记当时有没有这样逐层去看此影像。也可能先看报告，再比较快的看影像，没有现在如此仔细去寻找影像的特征。上图上左上病灶也是混合密度的，轮廓较为清楚，且不光滑。

长条状，密度较高。

有些像慢性炎伴纤维增生的样子。

是像慢性炎些。主要一是长条状，二是密度杂乱，三是缺乏膨胀性与收缩力。

密度过高，且似有细支气管扩张。

中叶病灶轮廓较清，边上似有晕，不太密实。

当时外院的报告是右中叶结节，建议3-6个月复要；两肺散在纤维条索。没有特别提出左上病灶的具体情况。

2024年11月，也就是第一次来我门诊看时在外院复查的报告，提示右中叶部分实性小结节，左肺上叶不规则斑片影，请结合病史密切随访复查。

回头去想，大概当时看过两次的报告，并再依报告的描述重点看了右中叶的病灶，觉得一是无进展，二是左上有慢性炎病灶，所以也考虑炎性可能性大。故让其随访。但是这次复诊时没有先看报告，自己先看影像，而且从胸顶开始逐层往下看，所以发现左上病灶的可疑之处，觉得不踏实。再看看报告是怎么说的：

报告只提两肺多发小结节灶，建议年度随诊，两肺散在纤维增殖灶。

但我是不放心的，我怀疑两处均是肺癌，而且左侧的更危险。为了更加明确此灶的性质，我建议患者马上到杭州市一医院吴山院区去做“左上叶靶扫描”。

（三）靶扫描重建清楚显示左上病灶的恶性影像特征，其实很典型的

中叶病灶混合密度，实性部分密度较高，整体轮廓清楚，表面毛糙。

混合密度，有血管贴边，整体轮廓清。

实性成分也表面不平。

胸膜略有牵拉，整体轮廓清，少许磨玻璃成分。

不是很致密，有小血管进入。

血管进入以及实性成分为主，此视角看似略有晕。

此视角看病灶磨玻璃成分仍不少，胸膜有牵拉，有微小血管进入。

右中叶病灶是较为典型恶性的，从影像上看仍有磨玻璃成分，但实性成分也不少，考虑浸润性腺癌腺泡或乳头为主，伴部分贴壁可能性大。

左上病灶典型恶性，混合密度，有月牙铲征，磨玻璃部分有浅分叶与细毛刺征。

毛刺征明显，实性成分明显，且纵向看有收缩力，邻近血管形成血管弯征，被病灶牵拉影响，灶内有细支气管扩张牵拉。

混合密度，整体轮廓清，边缘毛糙与毛刺，灶内密度杂乱，实性成分明显。

混合密度，边缘毛糙，整体有收缩力。

分叶征明显，磨玻璃部分的轮廓与边界清楚，实性成分明显。

混合密度实性成分占比高，边上的磨玻璃成分分叶明显。

病灶分叶，边缘毛糙，灶内密度杂乱，灶内有细支气管扩张。

收缩力明显，整体杂乱，磨玻璃成分明显。

上图视角是很典型的浸润性腺癌表现，分叶与毛刺明显，灶内细支气管通气征也明显。

灶内支气管扭曲变形，整体轮廓清楚，磨玻璃部分毛刺明显，整体有收缩力，血管进入较为粗大，形态不规则。

这是很典型的恶性影像表现，而且基本上肯定是浸润性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含贴壁亚型，但这种实性成分有收缩力，可能会包含高危亚型，风险较大。

（四）临床如何决策

现在术前诊断已经很明确了，两侧都要考虑是浸润性腺癌，而且左上叶的病灶风险比右侧中叶要高。一般两侧不太主张同期手术，那么先开左侧还是先开右侧如何来决定呢？一般来说：首先要考虑哪侧的风险更高，风险高的一侧应该先优先处理；其次还要考虑两次手术间隔时间，情况允许要尽量延长这个间隔，让机体更能够耐受手术；第三，还要考虑首次手术以后对第2次手术时手术当中单肺通气以及机体耐受性的影响。开始我是想左侧先切除，因为它的风险更高。但是后来又考虑，左侧病灶的手术至少得固有段切除，更安全的话很可能还是得左肺上叶切除。一是左肺上叶切除并发症发生的风险肯定比右侧楔形切除要高一些，万一如果有支气管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右侧手术的情况出现，那么对右侧病灶的处理可能会不及时。另外左侧切了上叶的话，下次再开右侧的时候，左侧的单肺通气可能耐受性会差一些。权衡之后，我们后来考虑这次先做右肺的楔形切除，因为这样的手术风险小恢复快，如果身体情况允许，间隔2~4周或者4~6周就可以安排左侧手术，整体上来讲对左侧的延迟干预时间并不会太长。经过与患者充分详细的沟通，最后采纳我们的意见，这次先前右侧，而且不管术中病理提示是不是浸润性，都是只做楔形切除。一方面考虑更大范围切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥协性质。

（五）手术结果

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，当然是非常顺利的，并很快就出院休养了。

右中叶病灶表面观，质略硬。

右中叶病灶剖面观，切面灰白，没有包膜。

术中快速切片报腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来是微浸润性腺癌。这与影像上的表现似乎不太符合，当然病理是金标准。我们划算休息4-6周如果恢复良好就建议其回院再行左上叶的手术。

感悟：

这个病例真的非常有意义，我觉得最该汲取的教训是：医生不能只看报告，也不要轻信报告，要自己看影像。试想如果2025年3月这次在市一医院复查的片子，我如果不是先从胸顶往下看，看了之前的就诊过程后直接看右中叶的病灶，即使此次考虑恶性，仍会遗漏误诊左上叶更为重要的这处病灶。也确实不做靶扫描情况下，我只能高度怀疑此灶也不舒服，但较难下决心认定必为浸润性癌。由此也引出第二个感想：平扫有时提供的信息不够，杭州市肿瘤医院（杭州市一医院吴山院区）的靶扫描重建确实从不同角度展示了病灶的形态与细节信息，对于此灶病灶的判断提供了强有力的诊断武器。在选择性病例中，它比增强或PET-CT的价值更大。第三个感想是：多原发肺癌的处理虽有指南共识，但临床上的决策仍需要个体化与个性化，而决策的做出需要医生全面评估与权衡不同选择的利弊。其实此例在事后与患者家属的沟通中，发现2024年6月份还在上海某医院复查过，其出示的报告更是啥该关注的也没提：

回想此例，我是有些后怕的，还好患者与家属不放心，前次看过我门诊后过了4个月就来复查了，当然也倒不是说6-9个月就肯定结果不同，但必有所延迟干预。二是庆幸自己警惕性还是比较高，发现左肺病灶起始部的磨玻璃成分且其轮廓与界限比较清楚时，马上高度怀疑也是恶性的可能，并进一步建议她做了靶扫描，得到更为有用的影像信息。

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