摘 要

目的  在颅咽管瘤 QST 分型的基础下，探讨经颅入路（transcranial approach，TCA）和扩大内镜经鼻入路（endoscopic endonasal extended approach，EEEA）治疗颅咽管瘤的疗效和并发症发生率，旨在为临床术式选择提供科学参考。

方法  选取2018年1月至2023年12月期间本院单中心接受颅咽管瘤手术的151例入组患者，按照QST分型法，将入组病例分为Q-CP（鞍隔下类型）、S-CP（垂体柄类型）和T-CP（结节部类型），分别对采用TCA和EEEA手术方法治疗后的疗效进行系统性收集和分析，评估基于QST各分型下两种不同术式的疗效差异。

结果  EEEA组术后视觉症状改善率总体高于TCA组（59.1% vs. 36.5%，P=0.006），视觉恶化率总体低于TCA组（3.0% vs. 14.1%，P=0.006）。然而，EEEA组脑脊液漏总体发生率较高（15.2% vs. 3.5%，χ²=4.986，P=0.026）。TCA组术后癫痫（8.2% vs. 0%，P=0.019）、脑挫伤（10.6% vs. 0%，P=0.005）、硬膜下积液发生率（9.4% vs. 0%，P=0.01）总体高于EEEA组。在Q-CP类型患者中，接受EEEA术式后肿瘤全切率较高（92.9% vs. 65.2%，P=0.025）和复发率较低（3.6% vs. 21.7%，P=0.047），住院时间及术后住院费用较少，TCA组在该类型中术中出血量较高（300 mL vs. 200 mL,Z=-2.261，P=0.024）。在S-CP类型中，接受EEEA术式后肿瘤的全切率高（91.3% vs. 74.2%），复发率低（0% vs. 12.9%，P=0.031），且术后住院费用低。T-CP类型因位置较深，EEEA在保护下丘脑功能方面有所不足，TCA组术后下丘脑功能评分较优（P=0.035）。

结论  基于QST分型，EEEA在Q-CP和S-CP类型中具有优势，推荐为首选术式；而在T-CP类型中推荐TCA术式更有助于保护下丘脑功能。

关键词 颅咽管瘤；QST分型；经颅手术；经鼻手术；并发症分析

颅咽管瘤（craniopharyngioma，CP）是一种源自鞍膈下和垂体柄区域的良性颅内肿瘤，具有较高的复发率和并发症风险^[1-2]。虽然颅咽管瘤的病理性质较温和，但其位置紧邻下丘脑、视神经、垂体等重要结构，使得手术治疗面临较高难度。传统的经颅入路（transcranial approach，TCA）手术能够提供较广阔的手术视野，但术后并发症发生率较高；内镜经鼻扩展入路（endoscopic endonasal extended approach，EEEA）近年来逐渐应用于颅底手术，尤其适用于处理较表浅的肿瘤类型^[3-4]。研究^[5- 6]发现，颅咽管瘤的不同类型表现出显著的形态差异，影响肿瘤与周围重要结构的关系，并导致手术方式的选择和疗效存在个体化差异。QST分型系统基于肿瘤生长模式及其与周围结构的关系，将颅咽管瘤划分为Q-CP、S-CP和T-CP三种类型^[7]。尽管QST分型在颅咽管瘤手术中的指导价值逐渐受到关注，但目前针对不同QST类型的术后并发症差异尚缺乏系统研究。本研究旨在通过回顾性分析，比较TCA和EEEA手术方式在不同QST分型颅咽管瘤患者中的术后并发症发生情况，以期为颅咽管瘤的个体化治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究，分析2018年1月至2023年12月间在福建医科大学附属第一医院神经外科接受颅咽管瘤手术的患者。纳入标准：①手术前后影像学资料（CT、MRI）齐全；②术后病理诊断为颅咽管瘤；③原发性肿瘤，无其他治疗史；④完整的术后随访资料。排除标准：①存在其他晚期恶性肿瘤、Ⅲ~Ⅳ级心功能不全、终末期肾病、失代偿期肝硬化、重度慢性阻塞性肺疾病等严重的基础疾病或系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症、1型糖尿病、炎症性肠病等免疫缺陷疾病或重度精神性疾病；②非手术原因，术后死亡者。

所有病例按QST分型标准，将肿瘤分为Q-CP（鞍膈下类型）、S-CP（垂体柄类型）和T-CP（结节部类型）3型，统计接受EEEA或TCA的患者。

颅咽管瘤的QST分型：①Q型颅咽管瘤（Q-CP）（图1A），肿瘤起源于鞍膈下的鞍内间隙，磁共振成像常显示垂体窝增大，肿瘤的鞍上部分通过几个膜层（鞍膈、蛛网膜）与鞍上周围的关键结构分隔开；②S型颅咽管瘤（S-CP）（图1B），肿瘤起源于垂体柄的中段或下段，常向蛛网膜下腔池延伸，磁共振可识别垂体柄；③T型颅咽管瘤（T-CP）（图1C），肿瘤起源于结节部顶部残留的Rathke’s囊前体细胞，主要向上延伸，与第三脑室底、下丘脑关系密切，垂体柄的下段常可以在磁共振上识別，在某些情况下，肿瘤可能延伸到蛛网膜下腔池。

图1   QST分型示意图　3rd VF，第三脑室；PI，垂体。Fig.1   Diagram of QST classification

1.2 资料收集 从电子病历系统和影像学数据库中收集病例资料，主要收集以下信息：患者基本信息[年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）]、临床表现（视觉损害、头痛、尿崩症等）、术前影像学数据、手术方式、术后并发症、复发情况及随访结果。

主要指标：①肿瘤切除程度，结合术前、术后MRI影像和手术记录，按100%、95%～<100%、80%～<95%和<80%分为全切除、近全切除、次全切除和部分切除；②术后并发症，视觉损伤、电解质紊乱、尿崩症、术后新发垂体功能低下、脑脊液漏、脑挫伤、癫痫等；③复发，随访期间MRI影像学证实肿瘤增大或出现新病灶，复发时间重点关注术后1年和3年。

次要指标包括手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用等。

1.3 手术方法 TCA手术：依据肿瘤位置、大小及生长模式，选择翼点入路、额部纵裂入路、额下入路或胼胝体-透明隔-穹隆间入路进行手术。TCA适用于处理横向扩展至颈内动脉分叉、与下丘脑或视交叉密切相邻的深部肿瘤（图2）。

图2   经纵裂入路手术切除颅咽管瘤资料 Comb,鸡冠；LF,纵裂；arachnoid,蛛网膜；Tu,肿瘤。A~C，术前MRI影像提示鞍上-下丘脑实性占位性病变，明显增强，肿瘤起源于下丘脑垂体漏斗处，视交叉受压前移，考虑为颅咽管瘤；D~F，术后复查MRI影像提示肿瘤切除干净，垂体柄在位，未见残留；G~M：经纵裂入路手术切除肿瘤情况。G，切开硬膜后沿中线先找到鸡冠；H，分开纵裂；I，见到终板并切开见到蛛网膜，吸除脑脊液；J，切开蛛网膜并向四周分离后见到肿瘤，后方为大脑前动脉；K~L，分块切除肿瘤，瘤内减压；M，切除剩余肿瘤。Fig.2   Traditional craniotomy approach for treating craniopharyngioma

EEEA手术：内镜经鼻扩展入路适用于鞍膈下及垂体柄附近的较浅肿瘤，利用垂体柄-视交叉间隙进入手术区域。该手术在直视下分离肿瘤，并对鞍底进行修补，尤其适用于Q-CP和S-CP类型的病例（图3）。

图3   内镜经鼻扩展入路切除颅咽管瘤资料 　PSph，蝶骨平台；OC，视神经隆起；TSe，鞍结节；OCR，视神经颈内动脉陷凹；SeF，鞍底；ICA，颈内动脉；Dura mater，硬脑膜；Arachnoid，蛛网膜；Tu，肿瘤；OCh，下丘脑；origin，起源；PSt，垂体柄；3rd VF，第三脑室；MB，乳头体；SCA，大脑后动脉；BA，基底动脉；ADM，人工硬脑膜；Bone flap，骨片。A~D，术前MRI提示鞍上囊性占位性病变，肿瘤起源于垂体柄，视交叉受压上抬，考虑为颅咽管瘤，QST分型为S型；E~F，术后6个月MRI未见肿瘤残留，可见垂体柄在位，未见复发；G，磨除蝶窦前壁及鞍结节骨质，暴露鞍底、鞍结节、蝶骨平台等结构；H，海绵间窦止血；I，剪开鞍底及鞍结节硬膜并分离硬膜与蛛网膜粘连；J~K，分离蛛网膜与肿瘤间隙；L，减容肿瘤后见肿瘤起源于垂体柄中下段；M~N，三脑室底部与肿瘤界面清晰,较易分离；O~P，蛛网膜向上延伸至三脑室底部，可见后方基底动脉、大脑后动脉、乳头体；Q~R，自体骨瓣支撑鞍底，黏膜瓣覆盖。Fig.3   Endoscopic endonasal extended approach imaging and surgical data of craniopharyngioma

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用两个独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数M（Q_L，Q_U）表示，采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ²或Fisher确切概率法，并使用对数秩检验评估各组复发率的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 共纳入151例颅咽管瘤患者，其中Q-CP 51例（TCA组23例，EEEA组28例），S-CP 54例（TCA组31例，EEEA组23例），T-CP 46例（TCA组31例，EEEA组15例）。病例基本情况在两组间无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。

Tab.1  Clinical data and tumor characteristics

表1   临床资料及肿瘤特征资料表

2.2 治疗结果与手术疗效 见表2。在全切率方面，EEEA组在Q-CP类型中的全切率高于TCA组（92.9% vs. 65.2%，P=0.025）。对于S-CP类型，EEEA组全切率高于TCA组，但差异无统计学意义（91.3% vs. 74.2%，P=0.094）。而对于T-CP类型，两组的全切率差异无统计学意义（73.3% vs. 77.4%，P=0.946）。

Tab.2  Surgical data and treatment outcomes of various types of craniopharyngiomas

表2   各型颅咽管瘤手术资料及手术疗效表

注：GTR（gross total rep），全切除；NTR（near total rep），近全切；STR（subtotal rep），部分切除；PR（partial rep），次全切除。“-”为使用了Fisher精确概率法。

总体来看，EEEA组复发率低于TCA组。具体而言，TCA组复发率高于EEEA组（12.9% vs. 3.0%）P=0.023）。在各分型中，Q-CP和S-CP类型复发率在EEEA组均显著低于TCA组（Q-CP：3.6% vs. 21.7%，P=0.047；S-CP：0 vs. 12.9%，P=0.031）。然而，在T-CP类型中，两组的复发率差异无统计学意义（6.7% vs. 6.5%，P=0.999）。

手术时长TCA组和EEEA组未见明显差异（4.67 h vs.4.97 h，Z=-0.781，P>0.05），这一趋势在所有QST分型中一致。术中出血量在Q-CP类型中，TCA组显著高于EEEA组（300 mL vs. 200 mL，Z=-2.261，P=0.024）。其他类型中，两组术中出血量差异无统计学意义。

住院时间EEEA组短于TCA组（9 d vs.13 d，Z=-3.393，P<0.001），这一优势在所有分型中均得以体现。同时，住院费用EEEA组的费用低于TCA组（5.292万元vs.7.391万元，Z=-5.282，P<0.001），进一步证明了EEEA在成本效益方面的优越性。

2.3 术后并发症 总体上，EEEA组视觉改善率高于TCA组（59.1% vs. 36.5%，P=0.006）。各类型中，Q-CP和S-CP的EEEA组视觉改善率较TCA组更高，而T-CP中两组视觉改善率差异无统计学意义（P>0.05）。EEEA组脑脊液漏发生率高于TCA组（15.2% vs. 3.5%，χ²=4.986，P=0.026）。TCA组在癫痫（8.2% vs. 0，P=0.019）和脑挫伤（10.6% vs. 0，P=0.005）发生率上高于EEEA组（表3）。

Tab.3  Postoperative complications data for various types of craniopharyngiomas

表3   各型颅咽管瘤术后并发症资料表

注：“-”为使用了Fisher精确概率法。

3 讨论

本研究通过QST分型对颅咽管瘤患者分别采用经颅入路（TCA）和内镜经鼻扩展入路（EEEA）两种手术方式术后效果和并发症进行了深入分析。研究结果不仅验证了不同手术方式在颅咽管瘤治疗中的适用性，还强调了QST分型在术式选择中的指导意义。以下将结合本研究数据及国内外相关文献，对手术入路的优缺点、不同分型的术式适应性、以及并发症管理的前沿技术等方面进行深入探讨。

3.1 EEEA在Q-CP和S-CP类型中的优势分析 对于Q-CP和S-CP类型的颅咽管瘤，EEEA手术展示了较高的肿瘤全切率和较低的复发率。EEEA手术能够在内镜直视下通过鼻腔进入视交叉-垂体柄间隙，最大限度减少对脑实质的牵拉，有利于鞍区肿瘤的精准定位和分离，这一技术优势在鞍膈下及垂体柄部位的肿瘤切除中尤为明显^[8]，不仅减少了对周围组织的损伤，也降低了术后视觉恶化的风险，因此显示出更高的视觉改善率^[9]。

国外文献中也有类似的发现。研究^[10]表明，EEEA在鞍区肿瘤的手术视野和灵活性方面显著优于传统的TCA，并且可以减少对视神经和垂体柄的损伤。进一步来看，EEEA手术对于Q-CP和S-CP类型的适用性反映了内镜技术在神经外科应用中的进展，通过微创手术路径，EEEA为患者提供了较快的术后恢复和更短的住院时间^[11-13]。值得一提的是，随着高清内镜和多角度视镜的不断发展，EEEA手术的可视性和操作灵活性将进一步提高，这可能会使其在Q-CP和S-CP类型中成为标准化的术式选择。

3.2 TCA在T-CP类型中的独特优势 研究中发现，在T-CP类型的患者中，TCA手术在下丘脑功能保护方面表现优于EEEA组。T-CP类型的颅咽管瘤位于鞍上、第三脑室底附近，与下丘脑关系密切且位置较深。传统的TCA手术（如额部纵裂或胼胝体-透明隔-穹隆间入路）能够提供更广阔的术野，有利于直接观察下丘脑-垂体轴及其周围的血管结构，使得下丘脑的解剖结构得以更好的保护^[14-15]。现有文献也支持这一观点：TCA手术路径适合解决下丘脑附近的肿瘤，是保护深部神经结构的最佳路径之一^[16]。此外，对于T-CP类型中伴随第三脑室扩展的肿瘤，TCA在不改变重要解剖结构的情况下，可最大限度减少术中对视神经和下丘脑的损伤，这对于预防术后并发症至关重要^[17-19]。因此，TCA在深部扩展型颅咽管瘤中的重要性仍不可忽视。未来，基于下丘脑功能的保护，TCA与EEEA术式可以根据患者的具体解剖情况进行优化组合，以获得更好的治疗效果。

3.3 并发症的术式差异与管理 尽管EEEA在Q-CP和S-CP类型中显示出较好的疗效，但其脑脊液漏发生率显著高于TCA组。EEEA在切除肿瘤的过程中，由于操作通道需穿过鼻腔结构并抵达鞍底，术中破坏硬脑膜的风险增加，导致术后脑脊液漏的发生率升高^[20]。对脑脊液漏的管理已成为EEEA手术的一大挑战。研究表明，采用带蒂鼻中隔黏膜瓣和人工硬膜材料进行鞍底修补可显著降低脑脊液漏的发生率^[21-22]。未来的EEEA手术发展方向应着重于术中导航和精确修补技术，以进一步减少脑脊液漏的发生风险。

另一方面，TCA手术在本研究中表现出更高的术后癫痫和脑挫伤发生率。TCA手术路径涉及开颅操作，可能会导致对大脑皮层的牵拉和损伤，从而增加术后癫痫的风险^[23]。如何在保护大脑结构的前提下最大限度减少对皮质的牵拉，可能是未来改进TCA手术的一个重要方向。目前已有研究探索使用微创开颅和更精准的术中监控，以减少这种开颅入路的不良反应^[24-25]。

3.4 QST分型对个体化手术策略的指导意义 QST分型在颅咽管瘤手术入路选择中的指导价值在本研究中得到了验证。与传统的单一解剖位置分类不同，QST分型强调肿瘤的生长模式与关键解剖结构的关系，为不同类型的颅咽管瘤提供了个体化的手术选择依据^[26]。QST分型已逐渐成为精确治疗颅咽管瘤的基础，未来有望成为手术方案制定的标准依据^[27-28]。文献指出，基于QST分型的精准手术策略可以提高全切率，并有效减少对视交叉和下丘脑的损伤，最终优化术后效果^[29-30]。在新技术支持下，如术中影像导航、3D建模等，QST分型的应用将更加广泛^[31]。例如，结合术前MRI及CT影像生成的3D模型能够清晰呈现肿瘤的生长模式和与周围结构的关系，进一步个性化地选择TCA或EEEA入路^[32]。

3.5 研究局限性与未来方向 尽管本研究提供了对不同术式在不同QST分型颅咽管瘤治疗中应用的宝贵数据，但研究的回顾性设计不可避免地带来了选择偏倚。进一步的前瞻性、多中心大样本研究将有助于验证本研究结论的广泛适用性。此外，QST分型尽管在术式选择中具有重要指导意义，但其应用仍然面临挑战。例如，颅咽管瘤的生长方式和解剖结构的个体差异使得分型标准在实际临床中难以完全适配。

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【Cite this article】ZHANG C L,JIANG C Z,FU J ，et al.Efficacy analysis of endoscopic endonasal and craniotomy surgery in the treatment of craniopharyngioma Based on QST Classification[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2025，51(2）：72-81.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.02.002

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