越来越多的证据表明，HPV相关的口咽部鳞癌预后更好，其临床治疗方案也不同于HPV无关者，因此目前临床常规检测口咽部鳞癌的HPV状态，甚至二者的TNM分期都有所不同。其实，对于头颈部的鳞癌来说，除口咽部鳞癌需区分是否HPV相关外，鼻咽癌、喉癌、鼻腔鼻窦癌也有与HPV相关的报道。

目前，对于HPV状态的检测广泛应用的方法就是p16免疫组化。对于外阴HPV无关鳞癌来说，越来越多的研究会根据p53的状态进一步区分，即分为HPV无关、p53异常型（指p53为突变型表达）和HPV无关、p53野生型（指p53为野生型表达）两种；这是因为HPV无关、p53野生型鳞状细胞癌的预后介于预后好的HPV相关鳞癌和更具侵袭性的HPV无关、p53异常鳞癌之间。

HPV相关、HPV无关而p53野生型、HPV无关而p53异常型鳞状细胞癌的各自比例，在身体不同部位有所不同，且会因部位不同而存在显著差异。此外，也需要进一步研究来确定非外阴处这三组病变之间的临床病程差异及预后差别。

有鉴于此，芬兰病理专家Pakkanen等人通过对头颈部鳞癌的免疫组化p53、p16进行研究，希望可以通过比较p53免疫组化结果和TP53突变之间的关系、p16免疫组化与HPV状态之间的关系而将该组肿瘤做出准确的分子分类。目前相关文献已发表于《Head Neck Pathol》杂志。

为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍如下。

 研究内容及结果

首先需要说明的是，该研究中p16免疫组化70%以上的肿瘤细胞呈弥漫、强阳性的细胞核着色及胞质着色时，判定为阳性；p53免疫组化则区分为野生型和突变型，其中突变型是指弥漫的或基底层周围的过表达、基底层的过表达、完全无着色（null）、或胞质着色；p53野生型又分为“经典野生型”或“HPV相关野生型”，后者是指基底层无着色、有单个阳性细胞或簇状阳性细胞的null样着色。

该研究中共计纳入了31例肿瘤，其中11例（35.5%）为p16阳性；这11例中有9例可获知HPV DNA或RNA原位杂交结果，且均为阳性。有1例病变表面为p16阳性，但浸润性成分p16阴性，且两种成分的HPV RNA原位杂交均为强阳性，因此被归为了HPV相关鳞状细胞癌。这12例HPV相关鳞状细胞癌中，p53免疫组化均为野生型；其中10例出现了前述HPV相关野生型的特征。有1例二代测序确定有TP53突变，但免疫组化符合HPV相关的p53野生型着色模式。此外，p16和HPV RNA原位杂交均阳性，因此此例考虑为HPV相关并伴继发性TP53突变。

其余病例中，19例p16阴性，有HPV DNA或RNA原位杂交结果的13例中结果均为阴性。该组病例中18例的p53免疫组化结果为突变型表达，具体12例为过表达，6例为null型突变。这18个病例中，TP53有一个等位基因突变和两个等位基因突变的例数分别为14例、4例。剩余的1例p16免疫组化和HPV原位杂交均为阴性，p53面这一行呈野生型表达，但二代测序也检出了TP53两条等位基因的突变。在另一组织块中重复p53免疫组化，查见异常的null型着色。P16阴性/HPV无关的病例中，有1例出现了p16免疫组化染色增多、但不满足阳性判断标准的情况，该肿瘤的p53表达为异常突变型，且HPV检测为阴性。

28例通过p16和p53免疫组化就可以明确区分为HPV相关p53野生型或HPV无关p53突变型；剩余3例的结果无法明确为这两种情况。不过，根据相关分类方案，所有病例都可以区分出HPV相关或HPV无关。本研究中的大多数（61.3%）病例都是HPV无关型，包括了来自口腔、喉部、下咽部的病例。HPV相关肿瘤中，有11例发生于喉咽部，其中54.5%为HPV相关性，45.5%为HPV无关性。P16免疫组化基础上加入p53免疫组化，可以增强p16免疫组化阳性提示为HPV相关病变的阳性预测值，从91.7%提高到了100%。虽然p53免疫组化的结果解读有难度，但12例HPV相关肿瘤中有10例表现为HPV相关的野生型p53着色弥散，且p53的这一着色模式与高危型HPV感染有关，与HPV相关型鳞状细胞癌高度相关（敏感性83%，特异性100%）。

 图例赏析

图1. HPV相关、p16阳性鳞状细胞癌中典型的p53着色模式：A行示基底层无着色的表现；B行示散在小簇状阳性；C行示伴单个阳性细胞的null样着色。所有病例均为p16免疫组化阳性、HPV原位杂交阳性。

图2. P53免疫组化的突变型着色，且二代测序中有TP53的突变：A行示基底层周围着色；B行示null型完全缺失；C行示胞质弱阳性着色。所有病例均为p16阴性。

图3. 图示两例p16/p53免疫组化结果异常的病例。病例2中p53主要为野生型着色，局灶为null型着色，该肿瘤p16免疫组化阴性、HPV原位杂交阴性，二代测序检出了两个等位基因不同的TP53突变。病例3p53为弥漫过表达，p16为程度不等、主要为胞质着色，HPV原位杂交阴性，二代测序中检出了TP53的突变。这两例均归为HPV无关的鳞状细胞癌。

图4. 本例为HPV相关的p53野生型着色，即基底层无着色，HPV RNA原位杂交结果为阳性；本例免疫组化p16也是阳性，二代测序中检出了TP53突变，被归为HPV相关鳞状细胞癌。

图5. 图示一个病例中的两个不同病灶。A行示表面的癌p16阳性、HPV原位杂交阳性，p53为野生型。B行示同一活检标本中的浸润性成分，p16呈散在阳性着色，HPV原位杂交阳性。

 图例赏析

本文研究表明，按照现在的p53免疫组化解读指南，p53免疫组化中异常的着色表现与TP53突变之间存在很好的相关性。本文研究还表明，对于头颈部鳞癌来说，同时做p16和p53免疫组化可以减少HPV检测或TP53基因突变检测的需求，从而可以准确的区分出HPV相关肿瘤、HPV无关肿瘤，并可将后者进一步区分为p53异常型、p53野生型。具体区分策略详见图6。当然，要明确其临床意义，还需大规模的病例研究。

图6. 本文所采取的头颈部鳞癌分组策略。

1，首先同时做免疫组化p16和p53；

2，如果p16为团块状着色，即阳性，且p53为野生型，则病例为HPV相关型；

3，如果p16为团块状着色，即阳性，且p53为异常着色，加做HPV原位杂交，结果阳性者为HPV相关型，结果阴性者为HPV无关型；

4，如果p16为非团块状着色，且p53为野生型，则加做HPV原位杂交，结果阳性者为HPV相关型，结果阴性者为HPV无关型；

5，如果p16为非团块状着色，且p53为异常着色，则为HPV无关型。

参考文献及书籍：

Pakkanen P, Silvoniemi A, Aro K, et al. Simultaneous p53 and p16 Immunostaining for Molecular Subclassification of Head and Neck Squamous Cell Carcinomas. Head Neck Pathol. 2024;18(1):73. Published 2024 Aug 7.

doi:10.1007/s12105-024-01680-z

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