前言：医生的诊疗有指南可遵守，也有共识可依据，感觉都是非常规范的。但事实上真都是合规又合理的吗？我们要不要对目前指南共识有反思，是不是按指南就是最优选？要不要回顾看看大家建议患者开的刀都是真的遵从了指南共识，有没有其实过于积极的？如果医生有时是遵守，有时其实又不遵守，是按照自己的需要来决定是否遵从，那或者便不是正确的态度与做法。今天分享的这个病例是磨玻璃密度阴性，有点大，切了肺叶，看着当然是合乎指南精神的，但术后病理是微浸润性腺癌，位置又在边上，能不能变通一下，只局部楔形切除，从而更多保留肺组织，维护更好的肺功能呢？或许也是可以的！而有时，临床太多淡的纯磨玻璃结节，按肺癌诊疗指南的筛查管理是可以随访的，但是不是医生告诉病人是早期肺癌，迟开不如早开，早开早好。我想这是常见的现象。

病史信息：

基本信息： 

女性， 59岁 。

主诉：

右肺上叶切除术后8天。

现病史：

患者于8天前行右肺上叶切除术，术后病理示微浸润腺癌。2025.1.2号在当地人民医院查出右上肺叶磨玻璃结节3x2.9cm，1.6号于某医科大学某医院住院治疗，1.10行右上肺叶切除术+淋巴清扫，1.15出院。术后夜间低热，最高38.3摄氏度，咳嗽剧烈，咳痰，胸闷气喘。无胸痛，无头晕头痛，无腹痛腹胀， 于2025.01.09就诊于医院行胸部CT检查示 1.右肺上叶尖段磨玻璃影，考虑肺癌可能，建议进一步检查；2.左肺上叶尖后段、下叶背段磨玻璃小结节，左肺上叶下舌段、下叶后 基底段及右肺下叶后基底段、外基底段多发实性结节，以上考虑炎性结节可能，Lung-RADS 2类，建议年度随访；3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许慢性炎症；4.右肺中叶内侧段局限性肺气肿；5.主动脉硬化；左冠状动脉硬化；6.双侧胸膜局限性稍增厚；右肺上叶后段胸膜点状小钙化灶；7.甲状腺左侧叶钙化灶， petct检查报告单已上传 今为求进一步诊疗来诊。

既往史：

手术：1.2号在当地人民医院查出右上肺叶磨玻璃结节3x2.9cm，1.6号于某医科大学某医院住院治疗，1.10行右上肺叶切除术+淋巴清扫，1.15出院。

希望获得的帮助：

因为结节比较大，按照病理微浸润是1a期，大小是1b期，想知道后续要不要治疗？

影像展示与分析：

病灶出现，位于右肺上叶，靠胸膜较近，密度较淡。

整体轮廓清，密度纯，灶内有穿行微小血管的样子，表面欠光滑，不平。

病灶较大，密度较纯，灶内多支微小血管蜘蛛网样穿行，表面有浅分叶。但说不上明显实性成分。

分叶明显，血管穿行，但没有实性成分。

边缘区域瘤肺边界稍模糊。有微小血管贴边，也有穿行。

血管离病灶近，但没有血管弯征。整体轮廓与边界清。

左下另有磨玻璃结节，也有微小血管穿行，表面也不光滑，也见到小血管进入病灶。感觉就是个小号的右侧病灶，大概是类似性质的。

冠状位看右上病灶也是纯磨玻璃密度，按磨玻璃结节的定义，不能掩盖其内的血管与支管，这多么符合呀。表面不平有分叶状，有小血管进入穿行，但血管之外没有实性成分。

矢状位上见浅分叶明显，当然也是未见实性成分。

只从影像上来看，右上此灶就是非常典型的纯磨玻璃密度病灶，而且有血管进入与穿行，表面不光滑伴浅分叶，病灶密度不足以掩盖其内穿行血管，灶内血管没有异常增粗，病灶整体轮廓与瘤肺边界清。这种密度的病灶基本上就是贴壁生长为主的肿瘤。主要是病灶显得较大，与我们平时常见的肺磨玻璃结节大小不太一样，是个大号的结节。但根据我们既往经验这种相对较大的密度却是淡而均匀的磨玻璃病灶，容易是原位癌或微浸润性腺癌，密度更淡点的大的容易是原位癌，密度稍高又纯的容易是微浸润性腺癌。当然无法完全除外浸润性腺癌的贴壁型。

我的意见：

我们先来看微浸润性腺癌是怎么定义的：微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA 的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。所以有两个概念要搞清楚：1、3厘米以上就不能诊断为微浸润；2、只要是微浸润，分期就是T1a。你的这个病灶是纯磨玻璃密度伴有血管穿行，表面有浅分叶，没有明显实性成分。显然就是贴壁为主生长的。你主要的困惑是刚好在3厘米。其实你根本不必在意，就算他不是微浸润性腺癌，诊断为浸润性腺癌贴壁为主型，也是不会复发转移的。不需要术后辅助治疗。而且在我看来，这个本来也不必做肺叶切除，楔形切除就够了。因为肿瘤贴壁生长，沿着肺泡壁生长，它没有往外侵犯的能力。当然，做肺叶也没有错，只是我认为效果是一样的，显得有点可惜而已。现在磨玻璃为表现的早期肺癌多发的非常常见，所以我比较反对能够楔形切除或者肺段切除的位置做肺叶切除，虽然听着更彻底，但实际上效果一样。损失的肺组织更多，而结果以后再检出新的结节，或者目前还很小的结节增大增长再手术干预的机会就少了。意见供参考！

感悟：

今天这个病例切肺叶显然是非常符合指南精神的，在几年前，我自己碰到 这样的病例也是切肺叶的，因为多年来，早期肺癌的术式中，1A类推荐的一直都是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”。而微浸润性腺癌当然是早期肺癌，又3厘米大，当然切肺叶是无比合规的。

但现在我不这么想了，要考虑到病灶密度仍纯，左下又另有病灶也考虑肿瘤范畴，如果事实上楔形切除或肺段切除与肺叶切除的长期效果并没有不同，那还有必要为了符合指南精神而行肺叶切除吗？因为指南上推荐的亚肺叶切除基本上基于直径小于或等于2厘米的病灶，而这个病灶是大于2厘米，达3厘米的，所以确实比较死板按指南当然该切肺叶的。可我怎么就觉得多少有些别扭呢？问题在于指南！

Tags： 问诊分析：这个肺癌切肺叶无比合规，但如果我来沟通决定，那不这样切！