围手术期贫血较为常见，其患病率在20%至40%之间，但常被忽视。尽管术前贫血存在风险，且支持术前治疗的证据越来越多，但医疗机构对于投资术前贫血诊所或服务仍持犹豫态度。实际上，管理术前贫血面临很多挑战，比如在短时间内安排责任人进行实验室检测、诊断和治疗贫血等。2024年11月《Anesthesia & Analgesia》发表了有关术前贫血管理的实施实践指南，旨在为建立和实施术前贫血诊所或服务提供指导。

 规划术前贫血项目

鉴于建立一个新的服务线对患者、其护理人员和临床实践等多个方面产生影响的复杂性，需要规划一个清晰的路线图来确保长期成功。笔者在本文中强调了成功的关键点、常见的障碍和可能采取的策略。首先，需要明确问题的范畴，确定目标人群，识别并吸引利益相关者，并获得行政支持。此外，需要提出清晰的愿景并定义关键指标，概述组成部分和基础设施。

关键点1：明确问题的范围

要了解术前贫血项目的潜在影响，首先必须充分了解该问题在自身实践中的深度和广度。随着健康记录的数字化，我们可以获取与术前贫血相关的主要指标，这些指标在过去需要花费数天到数月的时间手动提取。这些指标包括：出现不同程度贫血的手术患者数量和比例、接受术前贫血临床评估的患者比例、不同术前血红蛋白水平的输血率以及基本临床结局（如住院时长）。

虽然这些原始指标会受到其他临床因素的混杂影响，但它们对于建立基线率和随时间跟踪改善至关重要。它们还提供了关键信息，以吸引临床实践和行政利益相关者。幸运的是，大多数基本的贫血相关指标适用于所有外科手术（即心脏和非心脏手术）。尽管由于贫血检查不完全（例如，当前临床实践中对铁状态或网织红细胞指数的评估有限），这些指标并不总是可用，但确定实践中贫血的最常见原因并跟踪干预措施的有效性，可以通过识别成功之处和错失的机会，帮助调整未来的贫血管理工作。

关键点2：确定初始努力的目标人群

建立贫血诊断服务时，应该采取从小到大、逐步扩展的策略。虽然设定广泛的目标很具吸引力，但根据现有项目的经验，从小规模、高影响力的临床群体开始，取得成功后，再扩展到其他服务更为明智。可以先从试点项目和有限的患者群体着手，逐步扩大规模，这样可以减少初始启动所需的资源，并为领导层提供关键的验证。理想的患者群体应具备以下特点：贫血（尤其是营养缺乏或炎症性贫血）发病率较高，手术中失血和输血率高，且有临床证据支持治疗的有效性，同时有足够的时间进行治疗。研究表明，即使在手术前几天治疗贫血也能降低输血率，但更长的准备时间（例如2-4周）更理想，以便进行诊断、安排治疗（包括保险预授权）和监测治疗效果。因此，手术前治疗贫血永远不会太晚，但应尽早识别患者以最大化潜在益处。

择期心脏手术是一个很好的试点人群，因为它的贫血和输血率都很高，且有临床证据显示即使在手术前不久进行治疗也是有效的。不过，在紧急或时间敏感的手术前，有限的时间可能是一个挑战。除了心脏手术，其他有临床证据支持术前治疗有效性的手术群体包括结直肠手术、妇科手术和骨科手术。在这些人群中实施贫血管理计划已经减少了围手术期输血，缩短了重症监护病房（ICU）和住院时间，并节约了成本。评估新贫血管理计划的成功与否，应明确结果指标，并随时间跟踪（见关键点4），如输血、临床结果、患者体验、成本和收入等。最后，在贫血对患者影响最大的小范围人群中优化贫血管理，包括因宗教信仰、严重同种免疫或稀有血型而无法接受输血的患者。虽然这些病例无疑会从健全的患者血液管理（PBM）方法中受益，但由于它们的罕见性和独特性，可能不太适合作为初始目标人群。

关键点3：识别和吸引利益相关者并获得行政支持

像大多数大型项目一样，应该早期识别利益相关者并将其纳入规划中。这可能采取跨学科PBM团队的形式，该团队通常包括围手术期各领域的代表（表1），不过根据当地机构的情况，可能还需要纳入其他人员。在项目开发的早期阶段就让患者或其代表参与进来也很重要，以确保改善患者体验成为项目的核心特点。早期吸引所有这些群体的参与将有助于激发兴趣并获得支持，确保纳入相关患者的识别和转诊渠道，提高开发有利于财务系统的可能性，改善患者体验，最大程度减少对医疗服务的干扰，这将减少各部门孤立地开发重复临床路径的风险。

作为近期成功实施的一个例子，一家大型三级医疗中心成立了一个术前贫血诊所，以支持成人心脏外科手术实践。该诊所由一个核心利益相关小组组建，包括患者血液管理（PBM）医疗总监（麻醉科医师）、PBM项目协调员（注册护士）、心脏外科医生、术前评估诊所主任、血液学家、肾病学家、项目经理、财务分析师、信息技术专家、药剂师和患者体验代表。在成功启动项目之前，这个核心小组大约用了6个月的时间，每周召开一次会议（时长30~60分钟）。该诊所被设计为现有术前评估诊所内的一个子诊所，从而减少了对新人员或实物资源的需求（关键点5）。

获得管理层的支持对项目成功至关重要。一项可行的财务方案应作为该倡议的基础，财务估算应准确反映费用、收入和成本节约。贫血管理不仅符合患者的最佳利益，而且可能在财务上也是有利的。应尽早为所在机构正式制定个性化的财务策略，并向机构领导层汇报，以便获得支持和确保资源到位（关键点5）。

关键点4：提出清晰的愿景并定义关键指标

在实施计划前，明确如何衡量成功至关重要。不仅要跟踪转诊和治疗的患者数量，并与符合转诊和治疗条件的患者总数进行比较，还应收集计划实施前后的相关结果数据（表2）。同样重要的是确定评估的总符合资格人群，比如手术名单中的贫血心脏外科患者。结果可能包括流程指标、血红蛋白和贫血情况、输血数据、临床结果、财务数据以及以患者为中心的结果。我们关注的重点包括符合资格患者的转诊率、识别和优化后贫血指标的变化以及临床结果的经验。无论选择哪些指标，一个强大的数据分析系统对于跟踪转诊、治疗和结果都是必不可少的。数据仪表板，如图1所示，可以提供关于项目成功情况和目标达成情况的实时反馈，作为围手术期临床医生的“成绩单”，并帮助向实践领导者和管理层强化和证明资源利用的合理性。

缩写：PROMIS，患者报告结局测量信息系统（Patient Reported Outcomes Measurement Information System）；EQ-5D，欧洲五维健康量表（EuroQol 5 dimension of health questionnaire）；FACIT-Fatigue，慢性疾病治疗功能评估疲劳量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale）；QoR-15，15项康复质量量表（15-item quality of recovery scale）。

图1. 通过术前贫血计划治疗的患者群体转诊时、手术时（治疗后）和出院时的血红蛋白

关键5：概述组成部分和基础设施

遗憾的是，并没有一种通用的方法来创建新的临床服务线，以满足所有机构的需求。尽管每个机构都需要根据自己的情况制定策略，但有一些关键组成部分是不可或缺的。首先，必须确定并培训关键人员，包括有权限下医嘱的一线医护人员和医疗主任。在项目初期，可以由现有的术前评估诊所的高级执业人员担任。实际上，许多成功的术前贫血诊所都是通过利用现有资源起步的。项目还需要实体空间来接待患者，同时也可以考虑数字健康选项，以避免因创建临床空间而产生的延迟。必须提供充足且及时的实验室支持，这对患者而言应较为便捷，并且理想情况下应在本地进行，以避免患者因前往远处而延误治疗。应与内科/血液科和药房共同制定并经常审查贫血管理方案，以加快提供可获得的治疗。

及时实施治疗对于项目的成功至关重要，因为经评估的患者中，有70%至90%适合接受治疗。与现有的输注治疗中心合作通常是启动时最简单的选择，因为贫血诊所通常不需要额外的资源和物理空间。这种选择的挑战包括预约的复杂性、确定地理位置方便患者的输注治疗中心以及有可用的预约时间，以及贫血诊所工作人员有权限下医嘱，患者需要前往另一个设施接受治疗的不便，以及收入流向外部机构。在贫血诊所内进行的院内治疗可能减少治疗延迟，提升患者体验，并在机构内部保留收入。然而，这种方法需要投资物理空间、人员和设备，费用估计详细说明在我们的相关文章中。此外，应准备：诊所内部药房支持药物配送、配备合格的护理支持人员（1名护士大约可同时支持2名患者治疗），以及在极少数发生严重不良反应的情况下（无论制剂如何，据估计，每20万例静脉铁剂给药中发生严重不良反应的情况少于1例）制定应急响应计划。后者可能包括使用贫血诊所现有人员进行初步稳定和分流、服务于相邻门诊临床环境的应急支持服务，或从相邻医院部署的医疗应急反应小组。应开发针对工作人员的教育材料，以介绍输注反应的评估和管理。

药剂师和收入专家应该是确定新临床实践最佳设置的关键成员。具体而言，需要利用他们的专业知识来确定潜在治疗方案中可用性最高、成本最低且预计保险问题最少的方案，以优化治疗流程并改善患者体验。行政支持将需要开发适当的编码和计费临床访问和输注治疗，协助保险查询或预授权，并确保解决人员需求。服务计费需根据每个诊所的实际情况进行定制，关键细节在我们的相关文章中进行了详细说明。值得注意的是，现有的术前评估诊所和输注治疗中心的现有计费模型可以作为重要的模板。

实施关键6：患者识别和转诊

确定了目标服务后，接下来需要制定贫血咨询和下达医嘱的流程，这些流程要与现有的术前流程相适应。应优先考虑简化繁忙外科诊所的转诊流程。可以利用电子病历（EMR）系统实现自动化转诊，比如根据最新的血红蛋白结果自动提供贫血咨询建议、最佳实践咨询和临床仪表板，以此来简化流程。我们建议与实践领导者以及各个目标群体的护理团队进行会面，共同开发适合他们实践的流程，并强调这一流程对患者、血液库存、可报告指标（如胸外科医师国家数据库）以及财务激励的潜在好处。可视化图表可能会有所帮助（如图2所示）。多专业患者血液管理（PBM）团队中的专科倡导者可以协助联系各自的团队，分发教育材料并鼓励参与。同时，还应为患者准备教育材料，并在转诊至贫血诊所前分享，以解释术前贫血管理的重要性。

图2. 术前贫血实验室检查医嘱及治疗的示例，已集成到电子病历中，其中包括基于全血细胞计数中血红蛋白值偏低而自动进行的贫血相关检查（即铁代谢检查）。

关键7：实验室评估

将贫血和营养缺乏的实验室评估融入临床工作流程是必要的。一种有效的方法是建立“反射”贫血实验室，即当患者被识别为术前全血细胞计数异常（即血红蛋白低于13 g/dL）时，实验室会自动从已储存的血清中评估其他与贫血相关的实验室指标，无需额外采血（见图2）。由于样本储存期限、实验室间样本转移、目录中可用的测试和反射方法的财务限制等因素，可能存在实验室限制，因此我们强烈建议与当地实验室负责人合作，定制这一流程。这种方法已被许多贫血管理程序采用，它提高了患者满意度，最小化了医源性贫血，并减轻了后勤负担。关键的实验室评估详见表3。

关键8：贫血评估、诊断和治疗

在文献中，包括我们的相关文章里，有指导贫血病因诊断和治疗的算法可供参考。诊断通常可以根据实验室检查结果和患者的病史得出，这可以通过远程医疗咨询完成。大多数患者接受铁剂或促红细胞生成素（ESAs，通常与铁剂联用）治疗，而少数患者接受其他治疗或被转诊进行专家评估。

在铁治疗方面，一些手术人群中术前缺铁性贫血的患病率高达80%。由于给药的元素铁量、术前时间有限以及患者对口服铁剂的耐受性和依从性问题（由于其已知的胃肠道反应），大多数专家更倾向于使用静脉而非口服铁剂治疗缺铁性贫血。与口服铁剂相比，静脉铁的胃肠道副作用较小，但可能会出现约1/100的轻微输注反应，包括胸部或背部压迫感、关节痛和潮红，这些症状通常可以自行缓解。幸运的是，大多数静脉铁剂的安全性特征相似。然而，仍有可能发生罕见的严重输注反应，输注治疗人员应配备相应资源以在发生时进行管理。静脉铁剂在剂量策略和给药时间上有所不同。许多贫血诊所使用低分子右旋糖酐铁作为一线治疗，因为它成本低，可以在手术前提供单次总剂量输注（例如1000毫克），并且在已确诊缺铁性贫血的患者中，通常无需保险公司预先授权。其他可以作为单次总剂量输注而不是多次输注的配方包括超顺磁纳米氧化铁、异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁。鉴于成本差异，这将根据机构购买协议而变化，选择适当的一线和二线药物应与药房和收入分析师合作进行。在我们的经验中，成本较低的配方更常被保险覆盖，而那些成本较高的可能需要预授权。然而，成本和保险覆盖范围将必须在当地评估。值得注意的是，并非所有手术人群在术前接受静脉铁治疗后都能减少输血。例如，在术前静脉铁治疗腹部大手术前贫血（PREVENTT）试验中，尽管术前对贫血患者（不仅限于缺铁性贫血患者）给予一次性静脉铁剂改善了术后血红蛋白恢复的次要结局，并降低了医院再入院率，但并未降低腹部大手术前的输血率。

ESAs通常用于炎症性贫血（即慢性病贫血）或慢性肾脏病患者。对于同时可能伴有炎症性疾病或晚期肾脏病的缺铁性贫血患者，通常先纠正通常先纠正缺铁性贫血，然后评估血红蛋白反应，再考虑是否加用ESAs。对于无缺铁性贫血的患者，经过个体化评估风险和收益和共同决策后，可以考虑在术前短期ESAs。具体的给药方案（如单次给药、每周多次给药）需根据血红蛋白反应和手术的紧迫性来确定。对于接受ESAs治疗的患者，必须补充铁剂以确保足够的促红细胞生成反应。

确定可能引起进一步贫血的原因至关重要。这些原因包括严重的有症状贫血，这可能提示输血或急诊科转诊；非瓣膜性溶血或其他细胞系（如血小板、白细胞）减少的证据，应提示转诊给血液科医生；以及新诊断的肾脏疾病，可能需要肾脏病科会诊。对于新诊断为缺铁性贫血的患者，确定铁丢失的原因也极为关键。非经期且近期未接受过筛查的患者，可能需要进行胃肠道恶性肿瘤的检查。识别贫血的社会经济因素（如营养不良、医疗资源受限和经济条件差）同样重要，以便采取相应的解决措施。预先确定各会诊科室的当地协调人可以减少这些转诊的时间和行政工作量。如果需要进一步会诊，我们建议向外科团队和患者的主治医师提供文件和沟通，以确保及时跟进结果和建议。

关键9：术前随访

对于那些治疗和手术间隔时间较短的患者，随访可能存在困难，但对于大多数患者而言，随访是我们应该努力实现的目标。贫血相关的实验室检查（例如血红蛋白、铁代谢指标、网织红细胞指数）应在治疗后1至2周内尽快重复进行，以验证患者是否产生了适当的网织红细胞和血红蛋白反应，并据此指导后续治疗。需要注意的是，最近接受过铁治疗的患者，其铁代谢指标可能会升高，因此在2周内重复检测铁值可能对指导额外的铁治疗没有太大帮助。相反，网织红细胞计数和血红蛋白水平的变化在评估红细胞生成反应是否适当时最为关键。在预定手术前大约2周复查实验室数据通常是有益的，这样可以评估患者对干预措施的反应，并确定是否需要重复血液支持治疗或调整ESAs（促红细胞生成素）剂量，或者是否应该推迟手术以进一步优化患者的贫血状况。

关键10：术后注意事项

许多外科患者在围手术期可能会经历急性失血性贫血，而所有患者在出院前都可能从全面的患者血液管理（PBM）方法中受益。由于静脉切开等操作导致的医源性贫血可能会持续整个围手术期。为了减少医院获得性贫血，可以采取以下措施：实施微量抽血进行实验室评估（尽可能少抽血）、取消常规采血医嘱、协调实验室抽血时间以减少抽血次数（即“批量抽血”），并在合适的情况下血液回输。此外，患者可能会从进一步的营养、矿物质和维生素支持中受益，例如补充铁、维生素B12和叶酸。关于术后静脉注射铁剂，初步试验数据表明，在心脏手术中，其给药是安全的，并能增强促红细胞生成，目前还有更多的临床试验正在进行中。对于那些严重贫血且无法接受输血的患者，术后可考虑使用促红细胞生成剂，以优化患者在出院时自我维持血液健康的能力。进一步的研究可能会产生新颖的术后贫血管理策略。

关键11：长期可持续性

对于许多医疗机构来说，成功实施围手术期贫血管理项目本身就是一项巨大的成就，而要维持这个项目并适应新挑战更是一项艰巨的任务。早期且频繁地接触指标仪表板可以帮助我们跟踪进度，并向项目的各个层面提供适当的反馈。这些数据还有助于我们了解实践趋势，为扩展和增长做好准备。在早期阶段，应该优先展示财务可持续性，数据支持有利的投资回报。应预期与所有利益相关者的频繁重新接触，持续的教育和反馈将有助于将这种优化新文化作为临床优先事项嵌入其中。在可能的情况下，患者对其经历的反馈可能有助于向领导层展示项目的价值，因为患者通常很欣赏那些旨在优化其整体围手术期健康的项目。最后，优化贫血患者管理的经验可以应用于其他领域，以提高非贫血患者的整体护理水平。如上文所强调的，多学科患者血液管理（PBM）委员会的支持和参与可以帮助保持早期动力，而不是依赖于参与贫血管理的小型、孤立的团队。

关键12：常见问题和障碍

如同所有对工作流程和文化构成的重大挑战一样，预计在实施和可持续性方面会有许多障碍，这些障碍往往与特定机构相关。常见的问题包括贫血教育、术前优化方面营造积极文化、诊断和干预时机的问题、项目基础设施和实施、适当的检查方法、治疗以及贫血管理、财务稳定性，以及数据处理和定义成功的问题。

关键13：急诊/紧急/住院管理

在某些情况下，我们可能需要评估和管理那些几乎没有时间准备或因宗教信仰、稀有血型等原因而不能输血的患者。上述原则仍然可以紧急应用，这可能会影响患者在安全接受护理的同时，提高他们在术后恢复自己血细胞计数的能力。重要的是，常规的干预方案和时间表可能不适用于这些情况，因此需要根据患者的合并症、预期的手术需求、止血挑战以及手术的紧急性，采取个性化的方法。在紧急情况下，可能需要在手术中认识到潜在的输血需求，并继续进行手术。只要可能，应在手术前确定贫血的病因。尽管术前优化总是更受青睐，但对于那些术前无法接受治疗的缺铁性贫血患者，术后进行铁剂治疗可能会受益。在紧急/急诊情况下，考虑到术中失血可能导致治疗前功尽弃，术后补铁治疗可能比手术当天立即进行的术前治疗更为可取，尽管关于最佳治疗时机的数据有限。对于等待紧急手术但无法接受输血的患者，之前已有关于调整促红细胞生成素（ESA）剂量和频率以及额外补充造血原料的描述。各机构应确定一种机制，以便迅速处理这些病例，并纳入多学科意见。

 结论

尽管医生们普遍认同术前贫血与患者不良结果之间的关联，但要建立一套机构程序来诊断、管理和治疗术前贫血，以避免这些不良后果，仍面临很大的挑战。规划这类程序的首要步骤是识别出高风险人群，并在干预后明确设定目标。此外，必须在临床和行政层面获得机构的支持，并让利益相关者参与进来，才能实施术前贫血诊所或服务路径。成功执行这些计划需要开发评估和治疗贫血的算法和协议。克服实施过程中的障碍可以实现临床和财务的可持续性。本咨询报告的目标是指导那些认识到术前贫血管理重要性的机构，有效地实施贫血管理程序以改善患者预后。未来的工作需要进一步明确术前贫血治疗的临床结果，评估贫血治疗的最佳时机，并评估术后贫血管理策略。

麻海新知·述评

术前贫血管理对于改善患者的手术结局和预后至关重要。根据专家共识和研究数据，术前贫血与患者的不良结果相关，包括增加围手术期病死率、急性肾功能损伤和感染发生率、红细胞输注比例。因此，开发和实施机构程序以诊断、管理和治疗术前贫血，避免这些不良后果，是提高手术安全性和成功率的关键步骤。实施术前贫血管理计划的第一步是识别处于风险中的人群，并在干预后明确定义目标。此外，必须在临床和行政层面上获得机构的支持和利益相关者的参与，然后才能实施术前贫血诊所或服务路径。成功执行提出的计划涉及开发评估和治疗贫血的算法和协议，这可以带来临床和财务的可持续性。本咨询报告的目标是指导那些认识到术前贫血管理价值的机构有效地实施贫血管理程序以改善患者的预后。未来的工作需要更好地描述术前贫血治疗的临床结果，评估贫血治疗的最佳时机，并评估术后贫血管理策略。这些努力将有助于进一步优化患者的围手术期管理，提高手术效果和患者满意度。

原始文献：

Allan M Klompas, Nadia B Hensley, Jennifer M Burt, Michael C Grant, Nicole R Guinn, Prakash A Patel, Wanda M Popescu, Jacob Raphael, Rawn Salenger, Linda Shore-Lesserson, Matthew A Warner. Practice Advisory on the Implementation of Preoperative Anemia Management: The Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society for the Advancement of Patient Blood Management. Anesth Analg. 2024 Nov;79(6):627-637. Doi: 10.1213/ANE.0000000000007321.

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