CAR-T后的感染

感染是复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）治疗中的一个重要问题，特别是对于BCMA CAR-T细胞治疗。据报道，BCMA CAR-T细胞治疗的患者中非复发死亡率为8%，其中一半以上归因于感染；此外在这些感染相关死亡中只有三分之一报告了病原体。

鉴于BCMA CAR-T细胞的使用越来越多，了解感染性并发症的风险、性质和时间至关重要，特别是对于高度易感的患者群体。然而来自临床试验的感染数据往往报告不完整，而真实世界数也据很少。关于BCMA CAR-T或双抗的共识建议更多地反映从其他高危人群中推断出来的专家意见，而非基于证据。

因此德国学者开展了一项回顾性、多中心真实世界研究，以评估BCMA CAR-T治疗RRMM的感染并发症的特征、发生率和危险因素，近日发表于《Blood Advances》。

研究结果

该研究分析了德国四所大学医院接受BCMA CAR-T细胞治疗后200天的感染数据。大多数患者在治疗后6个月给予复方新诺明和伐昔洛韦预防（表1A）。中性粒细胞减少期间未使用抗菌或抗真菌预防药物。在≥II级细胞因子释放综合征（CRS）或I级伴持续发热的情况下给予托珠单抗。如果发生≥II级ICANS或CRS，则使用大剂量皮质类固醇直至症状消退。CAR-T细胞治疗后每月评估IgG水平，如果IgG低于4G/L，则给予每月免疫球蛋白预防性替代治疗，或在严重感染的情况下作为二级预防（需要抗生素治疗），持续到免疫球蛋白值恢复。

57例患者报告感染（71.3%）（表1B）。大多数患者（82.5%）接受了上述抗感染预防治疗。在发生感染的患者中，19例（33.3%）患者需要住院治疗，3例（5.3%）患者入住ICU， 4例（5.3%）患者因感染相关并发症死亡。25例患者在感染时出现中性粒细胞减少。

病毒感染最常见（图1A），占病例的45%，包括SARS-CoV-2（17.5%）、副流感（8.8%）、鼻病毒（8.8%）和甲型流感病毒（7.0%）最常见。35.1%发生细菌感染，其中革兰氏阴性11例，革兰氏阳性7例。真菌感染罕见（表明常规的抗真菌预防可能没有必要），仅有1例白色念珠菌食管炎和2例侵袭性肺曲霉病(IPA；一个可能是曲霉引起的IPA，另一个可能是真菌病原不明；按照EORTC/MSGERC的现行标准分类，呼吸道是最常见的感染部位（52.6%），其次为血流（12.3%）和泌尿道（8.8%）。

在输注后的前30天发生28起感染，后续发生32起感染。细菌感染主要发生在前15天，而病毒感染多在稍后出现，差异较为显著（p=0.02）。

非复发死亡率为8.8%，感染相关死亡率为5%，与文献报道一致。

总结

该研究丰富了BCMA CAR-T后感染的数据。71.3%的感染率与既往报道一致，且回输后早期多为细菌感染。31.6%的感染可以使用疫苗进行预防，至少降低严重程度，包括流感嗜血杆菌、流感、RSV和SARS-CoV-2感染。

该研究强调了对接受CAR-T细胞治疗的患者进行全面感染监测和管理方案的迫切需要。观察到的感染模式和结果加强了预防策略的重要性以及血液病学家和传染病专家进行跨学科治疗的必要性。

尽管该研究中死亡率相对较低，但感染相关死亡仍是接受BCMA CAR-T细胞治疗的患者的主要威胁。在MM新疗法的III期试验中，对感染的深度报告应该标准化，并彻底纳入最终分析，以便调整感染预防策略和诊断策略，以减轻感染相关死亡。

鉴于与CAR-T细胞治疗相关的免疫抑制，必须考虑疫苗接种策略。理想情况下，接种疫苗应在CAR-T细胞治疗前至少两周进行，以便有足够的时间产生有效的免疫反应。现阶段推荐的疫苗包括灭活疫苗、肺炎球菌疫苗（包括PCV13和PPSV23）、乙肝疫苗和Tdap（破伤风、白喉和百日咳）疫苗；而活疫苗通常禁忌，如麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗或水痘（水痘）疫苗。完成CAR-T细胞治疗后，最早可从第42天开始接种疫苗，以便有时间进行免疫重建。不仅需要促进优化疫苗和疫苗接种计划的发展，还需要提高患者和治疗医生的意识.

参考文献

Tim Richardson, Daniel Schütte, Guido Kobbe, Ben-Niklas Baermann, Tobias A.W. Holderried, Friederike Schmitz, Martina Crysandt, Michael Hallek, Christof Scheid, Udo Holtick, Oliver A Cornely, Jannik Stemler, Sibylle C Mellinghoff; Characteristics of Infections after BCMA-directed CAR-T cells therapy for Multiple Myeloma - a real-world analysis. Blood Adv 2025; bloodadvances.2024015008. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2024015008

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