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2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南(2015年ESC指南)和2021年《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》(2021年中国共识)推荐的高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)0/3 h 流程,哪个流程诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)效能更优?
近日,中国医学科学院阜外医院梁岩、周洲等进行的研究表明,2021年中国共识推荐的0/3 h流程在诊断灵敏度上优于2015年ESC指南推荐流程,尽管前者特异度略低;两种流程均能有效预测180 d内主要不良心血管事件(MACE)。
研究者认为,中国共识推荐流程可能在预测MACE风险方面更为敏感,经该方法排除NSTEMI诊断的患者具更低的MACE事件,提示其在临床实践中的应用可能更有助于患者的长期安全管理。
这项研究共纳入2017年1月-2020年9月三个临床中心共1527例疑似急性冠状动脉综合征患者。
患者均在就诊时(0h)及3h行ARCHITECT血浆高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ(hs-cTnI)水平检测(检验判定)。同时研究以临床判定(心脏科专家独立于检测结果进行临床判定)作为金标准。
结果显示,根据临床判定,NSTEMI患者400例,非NSTEMI患者1127例。
2021年中国共识推荐的0/3 h流程在诊断NSTEMI的灵敏度上高于2015ESC指南[91.50%(95%CI:88.32%~94.04%)vs. 87.75%(95%CI:84.13%~90.80%)];而在特异度上略低 [93.88%(95%CI:92.32%~95.21%)vs. 95.56%(95%CI:94.19%~96.69%)], 两种差异均有统计学意义(P 均<0.001)。
在30d和180d的随访中,两种流程中诊断为NSTEMI的患者MACE发生率均高于排除NSTEMI的患者,差异具有统计学意义(P<0.001)。
2015ESC年指南推荐流程排除的NSTEMI患者在30d和180d的MACE发生率分别为0.19%和1.12%,诊断的NSTEMI患者分别为2.89%和3.68%。
而2021年中国共识推荐流程排除的NSTEMI患者在30d和180d的MACE发生率分别为0.096%和0.770%,诊断的NSTEMI患者分别为2.91%和4.36%。
Cox分析显示,两种流程诊断的NSTEMI组在180d时MACE的HR分别为3.418 (95%CI:1.581~7.390,P=0.002)和5.892(95%CI:2.562~13.551,P<0.001),均显著高于排除NSTEMI组。
研究者介绍,在NSTEMI判定路径中,两种0/3 h流程部分一致:当0h hs-cTn 低于99%URL且胸痛持续时间超过6h时,应排除NSTEM的诊断;当0h hs-cTn水平显著升高,超过5倍99%URL时,则可确诊为NSTEMI。
然而,在这两种情况之外,2015年ESC指南统一采用0~3 h hs-cTn相对变化百分比≥50%作为诊断标准;而2021年中国共识则根据0 hhs-cTn是否超过 99%URL,采取更精细的分层界值策略,使用20%或50%Δ界值来诊断或排除NSTEMI,展现了更高的灵活性和针对性。
2021年中国共识推荐的0/3 h流程诊断NSTEMI的灵敏度高,表明该流程在识别真正患有NSTEMI的患者方面更为敏感,能够更有效地减少漏诊、减少错过最佳治疗时机的风险。
不过该共识的特异度略低于2015年ESC指南,这意味着,尽管中国共识推荐的流程在诊断NSTEMI时更为敏感,但可能会有更多非NSTEMI患者被误诊。
该研究还显示,尽管两种流程在灵敏度和特异度差异方面存在统计学意义,但在阳性预测值和阴性预测值,两种流程相似,这表明两种流程在预测 NSTEMI 的准确性方面表现相似,无论是诊断为阳性还是阴性,二者都能提供相对可靠的预测。
此外,该研究中两种0/3 h hs-cTnI检测流程在预测NSTEMI患者MACE风险方面都具有较高的准确性和安全性。
特别是2021年中国共识推荐的流程,其预测的MACE风险比2015年ESC指南更高,这可能与该流程更高的灵敏度有关,能够更有效地识别出真正患有NSTEMI 的患者。
总之,鉴于急性心肌梗死的严重性,研究者建议优先选用在灵敏度和阳性预测值较高的2021年中国共识推荐的流程,以最大限度地降低漏诊风险。
来源:
蔡瑶瑶, 蔺亚晖, 杨晴, 等. 中国人群非 ST 段抬高型心肌梗死诊断中两种高敏心肌肌钙蛋白 0/3 小时流程的比较[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 1070-1077. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.003.
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