病例资料

患者男性，78岁。因阵发性胸闷12年，加重3天入院。

现病史：患者于12年前始反复出现阵发性胸闷，位于胸骨下段，偶伴胸痛，无大汗，症状多与活动相关，曾于外院行冠状动脉支架术（具体不详）。以后症状未再发。3天前始无明显诱因再次频繁胸闷，性质同前，每次持续5～6分钟，经休息及含服速效救心丸有效。

既往史：无高血压、糖尿病史。

入院查体：体温36.5°C，脉搏54次/分，呼吸18次/分，血压141/79mmHg。心肺查体无异常。

无症状心电图：窦性心律，大致正常。

术前化验：

临床诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       不稳定型心绞痛

冠状动脉支架植入术后

冠脉造影

右冠脉优势型，右冠状动脉中段原支架通畅，前向血流TIMI 3级。

左主干中远段60%狭窄；左前降支近端90%狭窄伴钙化，第一对角支开口到近端90%狭窄，前向血流TIMI 3级；左回旋支近端至远端60%狭窄，前向血流TIMI 3级。

手术过程

6F EBU 3.75指引导管到位，Sion blue导丝至回旋支，Sion导丝至前降支，利用导丝头端测量病变长度。

2.0×20mm预扩张球囊，测量病变长度，以6～12atm行预扩张。2.75×15mm NC球囊以8～12atm×5s行预扩张。

1枚3.0×23mm药物支架至前降支近端到左主干病变处，支架远端Marker精确定位于第一对角支开口，支架近端定位于左主干近开口处，14atm×10s释放支架。

再送1条Sion blue导丝经支架腔内至回旋支远端，同时撤出拘禁在回旋支内的原Sion blue导丝。3.5×15mm NC球囊对支架内全程以16～20atm后扩张。4.0×6mm NC球囊对支架内左主干部分，以16atm扩张。

鞘内注射硝酸甘油后复查造影，见支架扩张良好，支架两端无夹层，支架内无血栓，左回旋支开口受累，无边支丢失。

讨论

1. 这例手术需要注意点：

① 释放左主干支架时如何保护回旋支开口；

② 第一对角支开口90%狭窄，释放支架同时如何保护第一对角支开口；

③ 支架长度、直径如何选择；

④ 该患者78岁高龄，不能耐受双支架复杂术式长时间手术；

⑤ 本单位没有IVUS。

2. 手术设计上，由于左回旋支开口无严重狭窄，采用Crossover技术释放左主干近端到左前降支近端支架，左回旋支开口使用导丝保护。支架远端Marker精确定位于第一对角支开口（支架位于两端Marker内），避免对角支开口闭塞。术者判断左前降支近端直径为3.5mm，最终植入1枚直径3.0mm支架，使用更大的后扩张球囊，也是为最大限度避免出现支架远端夹层及第一对角支开口闭塞。

3. 基层单位考虑更多的是安全，患者能安全下台，是最重要的。若遇到左主干支架手术，要力求简化术式，动手前花10分钟考虑清楚手术要点、术式，切忌冲动。若确需复杂的支架术式，超出术者能力范围，应转上级医院。

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