脑中的“蛇影”

最近，65岁的张先生他在地里干活时突然晕倒，继而意识不清，老伴赶紧将他送到当地医院。经检查，张先生的脑部动脉瘤破裂，导致颅内蛛网膜下腔出血。但是这个动脉瘤临近脑干，呈蛇形扩大。因技术有限，医生建议去大城市治。

张先生一家人辗转多家医院，均被告知病情复杂，无力手术。此时的张先生不仅整日处于昏昏沉沉的状态，危急的是动脉瘤随时有再次破裂出血的危险，这种情况一旦发生死亡率将达到80%！

“我和儿子只能推着他到处找医生”张先生老伴回忆时仍然心有余悸。经多方了解和专家推荐，张先生一家抱着最后一丝希望，找到了省医院神经外科团队，而此时距张先生意识不清已过去了2周。

张先生入院后经过详细检查，确诊为大脑后动脉蛇形动脉瘤，蛛网膜下腔出血。这个动脉瘤不规则瘤样扩张，累及大脑后动脉段长，呈“蛇形”并破裂，且动脉瘤紧挨着中脑，是个名副其实的“不定时炸弹”。

该用哪种治疗方案？

由于动脉瘤出血时间较长，张先生大脑正处于水肿高峰期，颅内血管也处于痉挛状态，给本来就很复杂的手术增加了很大难度。

医生经初步会诊判断，传统治疗方案无法奏效，手术实施难度很大。那有没有创新性的治疗方案呢？把手术伤害降到最低，让患者预后效果更好呢？

神经外科借助专科联盟，将张先生的情况分享给全国知名的神经外科专家，大家共同讨论商议。神经外科团队提出颞浅动脉-大脑后动脉颅内外搭桥，再用介入方法闭塞载瘤动脉近端的方案，即搭桥是在动脉瘤的后端血管上，重新建立血液通道，再立即对动脉瘤前段血管，进行介入的闭塞手术，将动脉瘤部分的血管孤立掉，重新给流经动脉瘤的血流新建一条通道。

这样，动脉瘤没有血供之后便毫无威胁，也可以避免术中暴露不全和传统手术方式造成的脑梗危险。由于蛇形动脉瘤无法直接夹闭或者血管内治疗，动脉瘤孤立同时行血管重建是最佳治疗方案。

国际脑血管病领域著名学者、首都医科大学宣武医院神经外科专家认为，张先生脑中这样的动脉瘤在世界上都是很罕见的，目前还没有相关的手术成功的案例报道，这个方案是目前唯一的适合张先生的手术方案。

改道搭桥成功

根据术前详细制定的手术方案，医生在被蛛网膜下腔出血后浑浊的脑部空间，小心翼翼地穿过脑部血管，精准找到大脑后动脉瘤的位置，将头皮的颞浅动脉，牵至动脉瘤后端的健康血管上，在直径1~2毫米的血管上进行血管吻合。吻合后，术中造影显示血流通畅，搭桥成功。紧接着，介入团队对载瘤动脉前段血管做介入闭塞术，把动脉瘤孤立。整个手术持续了近9个小时，术后张先生逐渐恢复了清醒的意识。由于但因之前大脑受到蛛网膜下腔出血的损害

张先生的吞咽功能和一侧肢体肌力受到影响，需要进一步的康复锻炼。

Coanda效应

巨大蛇形动脉瘤（Giant Serpentine Aneurysms，GSAs）是一种比较少见的颅内动脉瘤，瘤体内除大部分为机化血栓外，还包含有迂曲、扩张的血流通道，DSA上表现为异常的“蛇形血管影”。

蛇形动脉瘤的发病机制尚不明确。目前，最广为接受的理论是“Coanda效应”：蛇形动脉瘤是由囊性动脉瘤持续地扩张最终形成蛇形动脉瘤，其具有尺寸大、无明显瘤颈、流入道与流出道分离、流出道供应脑实质等特点。

这些首发症状要注意

GSAs临床罕见，发病年龄跨度大，1-73岁，以20-50岁多见。男女比例约为2:1。半数位于大脑中动脉及其分支；其次为大脑后动脉、椎基底动脉、颈内动脉，三者发生率相近；个别发生于大脑前动脉、后交通动脉、眼动脉及颅外动脉。

临床上多以占位效应和缺血性脑卒中为首发症状。由于半数GSAs位于大脑中动脉，故最常见的临床症状包括头痛、头晕、呕吐、偏瘫、失语、癫痫等。根据GSAs位置不同，临床上也可表现为视力障碍、视乳头水肿、颅神经麻痹、感觉障碍、意识障碍等。虽然多数文献认为GSAs增厚的瘤壁是破裂出血的保护因素，但Suzuki等报道高达28%的患者是以蛛网膜下腔出血为首发症状的。

影像学表现

头颅X线平片可表现为颅底骨质的破坏，或颅内异常钙化。CT扫描表现为类圆形、边界清楚的高密度占位病变，伴周边水肿，中线结构向对侧移位，增强扫描见强化不均（图1）。MRI T1加权像表现为混杂高信号，增强成像显示不均强化；T2加权像表现为低信号，提示含铁血黄素沉积，可证实血栓的存在，并能更好地显示周围脑组织水肿（图2）。DSA显示GSAs血栓所致的占位效应引起邻近血管的移位，一条蛇形蜿蜒的不规则管腔穿过这一占位区，远端延续为供应正常脑组织的动脉，异常管腔的循环时间明显延迟。

王强荣等报道蛇形动脉瘤可出现“蛇行征”，并将其作为诊断颅内蛇形动脉瘤的依据。DSA 是诊断蛇形动脉瘤的金标准，其可以直观、动态显示血管病变，观察瘤体内血液流变学和血流动力学的特点，并可观察邻近血管推移、拉长，能清晰显示特征性锯齿状通道。由于 GSA 在头颅 CT、MRI 及临床表现方面与颅内肿瘤极为相似，很容易误诊，确诊依赖于 DSA 独特的临床表现。

病理特点

1.无明显的瘤颈；

2.“蛇形”通道不规则，且沿囊壁走行；

3.流入道和流出道是分离的，但距离很近；

4.动脉瘤体可形成分叶或多叶状；

5.瘤腔内可见陈旧性和钙化的血栓，周围有较为新鲜的血栓；

6.血栓内可有少量出血；

7.动脉瘤与周围组织无明显粘连；

8.具有占位效应；

9.供血动脉可有轻度动脉硬化，但无明显狭窄；

10.动脉瘤壁缺乏弹力层和肌肉纤维，可有增生的纤维组织；

11.动脉瘤壁偶有钙化和软骨化现象；

12.偶有小的动脉分支发自“蛇形”通道；

13.“蛇形”通道无内皮组织。因此认为CCSA完全不同于梭形动脉瘤。

积极手术治疗

GSAs保守治疗预后不佳。应以彻底清除动脉瘤腔为目标，消除占位效应，重建远端循环。Lee等报道一例大脑后动脉GSAs自发血栓形成而自愈，但患者头痛症状进行性加重，脑血管造影证实瘤腔再通。

2009年Christiano等提出积极手术应作为GSAs的标准治疗方案，并建立了GSAs的诊断和治疗流程：

GSA 治疗考虑到动脉瘤瘤颈大或缺少动脉瘤颈和依赖远端血管，这些动脉瘤在治疗上面临极大的技术挑战。目前已知的手术干预策略包括近端或远端夹闭 （有时需要颅内旁路手术）、动脉瘤切除和重建、动脉瘤切除和重建结合功能性旁路手术、颈动脉结扎等。

参考资料

1. 吕婧 大脑前动脉巨大蛇形动脉瘤1例报告并文献复习  《中国微侵袭神经外科杂志》,2019年.12期 35-38

2. 邓桥冯文峰 不同治疗策略对颅内蛇形动脉瘤的短中期结局影响 中华介入放射学电子杂志. 2020,8(01)33-37

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