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死亡病例专题讨论
病例资料
患者男性,47岁,因持续性胸痛4小时入院。
高血压10余年,痛风性关节炎10余年,长期口服非甾体抗炎药物,入院前2天有黑便。有吸烟及饮酒史。
查体:心率111次/分,血压125/76mmHg,双肺少量细湿啰音,剑突下轻压痛。左足第一跖趾关节外侧可见一大小约30mm×25mm圆形质硬巨大痛风石。
心电图提示Ⅲ,aVF导联ST段上抬,Ⅰ、aVL、V₂~V₆导联ST段下移,左室高电压。
肌钙蛋白I 0.52ng/ml(正常<0.04ng/ml)。
生化检查见电解质K⁺ 3.77mmol/L,Cr 117.8μmol/L,BUN 18.29mmol/L,红细胞压积30.5%,Hb 109g/L,D-二聚体正常。
诊断:怀疑急性下壁STEMI;高血压3级,极高危;消化道出血;痛风性关节炎;慢性肾功能不全。
口服氯吡格雷、阿司匹林。
冠状动脉造影
粗大前降支中段明显痉挛,血流3级,细小回旋支中段闭塞。
粗大右冠脉全程严重痉挛,血流3级;左心室造影正常。术后疼痛消失。
术后结果回报,肌钙蛋白I 0.897ng/ml,大便隐血[OB]阳性(++),心脏彩超无特殊发现。
根据心肌梗死定义,尽管冠状动脉造影未见明显血管阻塞,但患者有心肌损伤、缺血性心电图变化、新发的局部室壁运动异常,应该诊断为急性心肌梗死。
病情变化
6小时后患者再次突发胸痛,急查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,V₂~V₆导联ST段较前下移明显,调大硝酸甘油滴注剂量后胸痛症状缓解,复查心电图见ST段回落至基线。停用双联抗血小板药物,硝酸甘油静脉泵入,口服地尔硫䓬,静脉泵入PPI。
术后第2天,患者大便转黄色,大便隐血[OB]阳性(+)。入院后2天内患者病情平稳,持续泵入小剂量硝酸甘油。
入院后第3天清晨患者再发胸痛。心电图示ST段压低,加大硝酸甘油泵入剂量无效,吗啡静脉注射后患者出现冒冷汗、血压下降,最低68/39mmHg,予以扩容,多巴胺升压,血压87/50mmHg,15分钟后出现呕血,呕出鲜红色血液总量约500ml,转入ICU。
转科2小时后,患者胸痛、胸闷加重,突发室颤,经电除颤、胺碘酮静脉注射抢救后恢复窦性心律。1小时后,患者再次呕吐暗红色血约250ml后出现意识障碍,心率下降至34次/分,血压测不出,随后心搏骤停。予以胸外心脏按压,气管插管呼吸机辅助呼吸,注射肾上腺素等抢救后,患者恢复窦性心律,血压100/72mmHg。输红细胞悬液4U。持续给予镇静、呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压。
入院后第5天清晨,患者心率50次/分,血压65/35mmHg。多巴胺换用去甲肾上腺素,加用地尔硫䓬泵入扩张冠状动脉,心电图显示下壁及V₁导联ST段明显抬高并前壁导联ST段压低,血压难以维持。
急诊复查冠状动脉造影,粗大前降支中段、回旋支中段严重痉挛,血流3级。
原来粗大的右冠脉全程严重痉挛,血流2级。
冠脉内推注硝酸甘油后前降支、右冠脉严重痉挛消失,管腔恢复粗大,血流恢复3级。
右冠脉内推注硝酸甘油后痉挛部分缓解,血管恢复粗大,置入IABP后下台。
持续镇静,IABP辅助,逐渐减少升压药使用,在血压允许的情况下使用扩张冠状动脉药物。复查心电图见下壁导联ST段抬高有所改善,但前壁导联ST段压低仍然显著;仍需大量升压药物维持血压。
入院后第6天患者再次出现心搏骤停后经抢救无效死亡。
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