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前言:临床上碰到越来越多多发的肺结节,而且只要是磨玻璃密度的,随访过仍在的,基本上多是肿瘤范畴的。这时候结友所看诊的医生对肺结节的了解与理解不同,诊疗观点理念不同直接会关系到“事实”上的合理与否。在目前混乱局面中,指南的框架过于笼统、缺乏可操作性,所以真的是靠运气。有的切早了、有的切多了、有的切得不够、有的延误了、有的过度了、有的重要的没切次要的切了、也有主病灶切了次病灶短期又进展了……。《叶建明说结节》坚持日更科普与分享,最主要的想法是在这混乱的肺结节诊疗现状中,传递更多我们自认为正确的理念与观点,希望结友们更加了解肺结节、更加更改对待肺结节、更加合理选择干预时机与干预方式,能花更少的钱、开更微创的刀、有更好的生活质量!不管能带来多少改变,呼吁呐喊以及不断的重复,总会有志同道和的同仁,也会有认可我们理念的人,从而真正帮助到这部分结友。所以也希望认为我们说的有道理、写的有有看头的朋友将此公众号转发扩散,从而惠及更多朋友。今天分享的病例又是多原发肺癌,以磨玻璃结节为表现,左侧已经手术过,右侧仍有多处,临床该如何决策?非常纠结!
病史信息:
基本信息: 女性 58岁。
主诉:发现肺结节4年,复诊。
现病史:
患者2019年体检发现多发肺结节左肺大的1.1Cm,2021年体检大的1.1Cm,2023年2月份大的1.8x1.3Cm,2023年3月微创手术,为进一步治疗,特来咨询。
希望获得的帮助:
请叶主任看下术前的实性占比是多少?术后左右肺各有几个在什么位置,术后有没变化,有没实性成份,需要继续观察?还是需要干预?如需干预怎么处理?如手术用什么方式切?主癌是哪个?
术前影像展示与分析:
病灶1:左肺尖磨玻璃结节,轮廓清,有微小血管征,实性成分不是很明显,贴边处有略高密度成分。考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
病灶2:左上叶磨玻璃结节了,密度较淡,但感觉不太清爽,灶内有点状偏高密度,像微浸润性腺癌些。
病灶3:左上叶磨玻璃小结节,中间有点状高密度,考虑原位癌可能性大。中间是血管穿行,所以微浸润性腺癌也不能除外。
病灶4:密度较淡,但轮廓清,瘤肺边界清楚,也有血管进入与穿行。考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。
病灶5:左上叶微小结节,肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
病灶6:右肺淡磨玻璃密度微小结节,考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶7:右下叶淡磨玻璃结节,有微小血管征,轮廓清,以不典型增生可能性大,不能除外原位癌。
病灶8:右上叶磨玻璃结节伴空泡征,考虑原位癌可能性大,但局部密度显得略高,微浸润性腺癌或浸润性腺癌也是可能的,当然不管是什么,目前风险应该都不算高,再随访下应该关系不大。
左侧手术病理:
结友在某医院做了左上叶联合亚段切除,病理如下:
共有4处病灶取了病理,分别是:1、浸润性腺癌(50%腺泡、40%乳头、10%贴壁);2、浸润性腺癌(60%腺泡型、30%乳头型、10%贴壁型);3、浸润性腺癌(腺泡为主型);4、浸润性腺癌(腺包为主型)。感觉怎么都已经是浸润性癌了?所以呀,还是病理才是金标准,影像毕竟只是影像而已。当然亚型不同,所以是多原发癌无疑。
术后复查情况:
上图是左上叶术后区域。
右侧三处病灶与前相仿。
我的回复:
术前的影像上,左上叶多处均是磨玻璃结节,但无显著实性成分,切了应该就是治愈,不需要后续辅助治疗的。术后的影像上,蓝色圈起来的是手术区域;红色圈起来的是主要的病灶,因为它的密度最高,有中间空洞,考虑原位癌可能性大点,也不能除外微浸润性腺癌,但对比并无明显进展,因为是多发结节,所以相对要保守点,先随访;桔色圈起来的密度较红色的低,考虑不典型增生可能性大点,风险相对较红色的更小;黄色圈起来的密度更低,以肺泡上皮增生可能性大,当然多年后进展也可能成为不典型增生或原位癌。目前我的建议是先随访就行了,半年复查一次薄层CT就好,过于积极干预一是没有必要,二是也弄不光的,左侧切了多处,右侧还有多处,即使右侧现在可见的都切了,后续随访中还会查出新的,这种可能性是很大的。以后或要干预切除,红色的可上叶后段切除,中叶的可楔形切除,桔色的要联合亚段切除或到时候考虑消融等其他治疗措施也可。意见供参考!
感悟:
肺多发结节是多原发早期肺癌的,其处理一是不同医生把握的差别非常大,包括干预时机以及干预手段。二是追求一网打尽可能不会是合理的思路,因为病因不明、发展速度不一、发展阶段不同。所以如何针对多发结节进行临床决策非常值得大家思考。此例的左侧病灶非常成功的进行了联合亚段切除,但实际上对于这类早期的以磨玻璃结节为表现,而且较为集中于左上叶上部的病灶,个人总觉得若只行楔形切除,不用去解剖游离亚段或段支气管、血管,简化手术措施,效果肯定是没有两样的。当然后续右侧的处理也是在随访进展后要综合利弊、权衡后决定干预的方式,以求对病人如何最为有益。
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