术语 定义

• 急性胰腺炎合并邻近区域或远隔脏器的不同程度受累

       影像 一般特征

• 最佳诊断线索
• 胰腺增大、水肿，伴胰周脂肪模糊、积液

CT表现

• 2012年修订版Atlanta（亚特兰大）分类用于急性胰腺炎标准化命名
• 急性胰腺炎两种基本类型
• 间质水肿性胰腺炎（占70%~80%）
• 胰腺增大、水肿，正常脂肪小叶消失
• 胰周脂肪模糊、水肿、积液（积液最常见于小网膜囊、肾旁前间隙、结肠旁沟）
• 通常胰腺整体弥漫性水肿，罕见局灶性或仅累及胰腺一部分
• 胰腺强化正常，无坏死
• 胰腺表现正常不能排除胰腺炎：轻度胰腺炎通常表现为脂肪酶轻微升高，影像表现可正常
• 坏死性胰腺炎（占20%~30%）：实质坏死区无强化或极低强化（通常<30HU）
• 胰周积液、炎症程度较水肿性胰腺炎重
• 为了评估患者预后需鉴别坏死是否>30%
• 发病初始可以无坏死，可于症状出现3天后进展为坏死
• 早期CT会低估或漏诊坏死
• 修订版Atlanta分类系统描述了坏死性胰腺炎的三种亚型
• 单独胰腺实质坏死占5%
• 胰腺实质及胰周坏死占75%
• 单独胰周坏死占20%（渗出性胰腺炎）
• 并发症
• 感染性胰腺坏死
• 意味着胰腺实质的双重感染，预后很差
• 未行侵人性操作时，胰床出现异常气体影，即可诊断感染性坏死
• 炎症程度更重，但无其他特殊征象
• 影像学无确切征象时，可能需要穿刺培养
• 中央坏死（胰管中断综合征）
• 坏死区位于胰腺或胰管中央区，位于头、尾部的上、下游胰腺及胰管正常
• 坏死区胰液不断漏出，形成胰液积聚
• 胰液积聚需行内引流或手术治疗（通常为远端胰腺切除术）
• 胰周（外）脂肪坏死
• 胰酶漏出到胰周软组织导致脂肪坏死
• 通常呈不均匀低密度，含液体及实性成分，也可表现为结节样、肿块样，形似肿瘤
• 最常见于胰腺周围、肠系膜前部、肾旁前间隙
• 预后较胰腺实质坏死好，但较水肿性胰腺炎差
• 假性动脉瘤
• 起源于动脉向外突出的小的对比剂充盈区±邻近血肿（漏出或血管破裂形成）
• 最常见的部位为脾动脉（50%）、胃十二指肠动脉（20%）、胰十二指肠动脉（10%），但任何动脉均可受累
• 胰床区不明原因出血时应积极、仔细探查假性动脉瘤
• 静脉血栓形成
• 可能由于炎症反应或胰酶对血管内膜的直接损伤，或邻近液体积聚占位效应引起
• 脾静脉最常见，门静脉或肠系膜上静脉也可受累
• 液体积聚
• 急性胰周液体积聚：积液出现在急性水肿性胰腺炎发病4周后
• 均匀（单纯），无分房液体密度区，其内无碎片或出血
• 假性囊肿：急性水肿性胰腺炎发生后液体积聚超过4周
• 分房状积液，边界清晰，囊壁肉芽组织明显强化，通常见于小网膜囊或肾旁间隙
• 单纯液体积聚，内无碎片或出血
• 急性坏死性液体积聚：积液出现在急性坏死性胰腺炎发病4周后
• 单房，内含有坏死组织碎片及血液成分
• 胰腺正常强化，发现内含碎片及实性成分的急性复杂性积液，提示为胰外的坏死所致
• 包裹性坏死：坏死性胰腺炎发病后，多房性积液持续4周以上
• 积液密度不均，囊壁边界清晰，内含坏死组织碎片和（或）血液成分
• “胰腺脓肿”：修订版Atlanta分类不再使用这一术语
• “出血性胰腺炎”：修订版Atlanta分类不含该术语
• 胰周积液中常出现少量出血，对疾病严重程度无直接影响

MR表现

• 由于水肿，胰腺增大，T2WI上信号增高，T1WI上信号减低
• T2WI压脂对于显示水肿及肤周积液非常重要
• 增强T1WI图像类似于增强CT，可发现胰腺坏死及无强化区
• T2WI在区分单纯液体积聚及含坏死组织的液体积聚方面较CT更具优势
• MRCP可评估胰管的完整性，尤其适用于怀疑胰腺中央坏死者
• 可显示积液与胰管是否相通
• 可发现易引发胰腺炎的胰腺先天变异，如胰腺分裂症
• 发现可致胰腺炎的胆结石或其他胆系病变的敏感度高
• 急性胰腺炎可能伴有弥散受限（ADC值较正常胰腺低）

超声表现

• 胰腺体积增大，呈弥漫低回声，胰周模糊、积液
• 轻微患者胰腺可表现正常
• 超声可进行即刻检查，发现胆结石

平片表现

• 平片
• 邻近炎症造成局部肠梗阻征象，如十二指肠扩张及哨兵袢征（小肠轻度扩张、积液±气液平面）
• 结肠截断征：功能性结肠痉挛（胰腺炎波及邻近降结肠所致）导致横结肠明显扩张积气，而远端脾曲无气体影

成像推荐

• 最佳影像方案
• 双期增强CT（动脉期及静脉期）为最佳初筛手段
• MR及MRCP有助于评估胰管或胰周积液的成分分析

       鉴别诊断 浸润性胰腺癌

• 不均匀、低强化肿块，伴上游胰管的突然截断及上游胰腺萎缩
• 约5%的胰腺癌患者可表现为胰腺炎征象
• 局灶性胰腺炎可呈肿块样，误认为恶性肿瘤
• 出现胰管扩张或胆道梗阻时，需积极深入探查潜在肿瘤
• 胰腺癌易向后浸润，累及后腹膜腔，与胰腺炎不同，胰腺炎多累及前部或侧部
• 通常还有其他恶性征象，包括包绕血管、转移（最常见于肝）等

十二指肠溃疡穿孔

• 可出现肾旁前间隙内脂肪层模糊、积液，类似胰腺炎
• 受邻近炎症影响，胰头可水肿
• 炎症首先集中在十二指肠周围，而非胰腺（冠状位重建显示更明显）
• <50%的患者可见肠外气体影或对比剂外渗

“休克”胰腺

• 休克综合征包括胰周脂肪层浸润及胰腺水肿（类似胰腺炎）
• 通常伴有低血压或休克的其他影像征象，如休克肠
• 休克复苏后症状很快消失

淋巴瘤

• 淋巴瘤可罕见地表现为弥漫浸润，胰腺增大，表面上类似胰腺炎
• 通常有局部淋巴结肿大，累及胰腺时可呈肿块样
• 胰管、胆管不宽
• 可包绕血管，但管腔不会变窄或阻塞

       病理 一般特征

• 病因
• 饮酒（35%）、胆道结石（~40%）占绝大部分
• 较大结石嵌顿在Oddi括约肌时更易引起胰腺炎
• 有长期饮酒史者较多见，也可见于一次大量饮酒者
• 也可见其他病因，如代谢紊乱（高甘油三酯血症、高钙血症）、感染、创伤、药物、解剖变异（如胰腺分裂、环状胰腺）、肿瘤（如胰腺癌，IPMN）、医源性（如ERCP术后）
• 1/3的胰腺炎患者无明确病因
• 有的理论将其归因为微小的胆道结石
• 急性胰腺炎确切的发病机制不清，病因不同，机制各有差异
• 可能的机制有：胰酶、胆汁、十二指肠内容物反流入胰管，壶腹部阻塞致胰管压力增高，细胞内外自平衡因子的激活
• 胰酶激活，释放到邻近组织可造成炎症及自身消化损伤胰腺
• 急性胰腺炎分两期：早期、后期
• 早期1周后结束，特征表现：全身炎症反应综合征
• 后期（仅见于重症患者）指发病1周后，典型表现为局部并发症或持续的全身炎症反应
• 遗传学
• 遗传性胰腺炎伴有数种基因突变（PRSS1、CFTR等）

分期、分级和分类

• 1990年BalthazarCT严重指数（最高10分）
• A：胰腺正常（0分）
• B：胰腺增大（1分）
• C：胰周脂肪间隙模糊和水肿（2分）
• D：单一胰周积液（3分）
• E：≥2处胰周积液或有气体（4分）
• 胰腺坏死：无（0分），≤30%（2分），31%~50%（4分），>50%（6分）
• 轻度胰腺炎：0~3分
• 中度胰腺炎：4~7分
• 重度胰腺炎：7~10分
• 2004年修订版CT严重指数
• 胰腺正常（0分）
• 胰腺水肿及炎症改变（2分）
• 胰腺或胰周液体积聚，或胰周脂肪坏死（4分）
• 胰腺坏死：无（0分），≤30%（2分），>30%（4分）
• 胰外并发症（胸水、腹水、血管并发症等）：2分

       临床问题 临床表现

• 最常见体征/症状
• 急性上腹痛，常放射至背部
• 腹部压痛、腹胀、发热、恶心、呕吐
• 仰卧位时症状加重
• 坏死性胰腺炎出现发热或败血症时应注意感染性坏死
• 坏死性胰腺炎体格检查发现（±出血）
• Grey Turner征：腰部皮肤变蓝
• Cullen征：脐周皮肤变蓝
• 临床诊断急性胰腺炎需满足以下三条特征中的两条
• 淀粉酶/脂肪酶升高（正常值3倍以上）
• 典型临床病史
• 典型影像表现
• 实验室检查
• 血清淀粉酶、脂肪酶升高，脂肪酶敏感度、特异度较淀粉酶高
• ALT升高提示病因来自胆道（多为胆结石）

人群分布特征

• 年龄
• 任何年龄均可发生，不同病因好发年龄不同，最常见于中青年
• 性别
• 男>女（男性多因饮酒，女性多因胆结石诱发）
• 流行病学
• 美国发病率：0.005%0.01%
• 美国每年有300000人确诊为急性胰腺炎
• 美国：酒精性胰腺炎多见于城市医院及退伍军人医院，胆源性胰腺炎多见于郊区及偏远地区

自然病史及预后

• 预后
• 总致死率：1%~3%，间质水肿性胰腺炎预后好
• 合并并发症预后差：合并多器官衰竭，死亡率为25%，合并感染性坏死，死亡率约为30%（即使行清创术）
• 早期致死多由于多器官衰竭，后期多由于感染
• 液体积聚的自然演变
• 急性胰周液体积聚：多在发病初48小时内出现，50%于2~4周内自然吸收
• 10%~20%的患者可出现假性囊肿，其中60%的假性囊肿与胰管相通
• 50%的假性囊肿无症状，可自然吸收
• 只有25%的假性囊肿有症状，多由于感染、占位效应、疼痛、幽门梗阻等

治疗

• 初治较保守，包括补液，镇痛，禁食，营养支持直至能经口进食，抗生素（只有怀疑感染时使用）
• 疑诊胆源性胰腺炎患者有胆管炎或胆道梗阻时早期行ERCP或括约肌切开术
• 大多数间质水肿性胰腺炎保守治疗即可痊愈
• 严重的伴坏死的胰腺炎患者发生多器官衰竭风险大，需加强护理
• 感染性胰腺坏死需要手术清创（坏死组织清除术），手术多延迟至发病4周后积液包裹后进行
• 疑诊感染但抗生素治疗无效时，影像引导细针抽吸活检可区分无菌坏死或感染性坏死
• 无症状液体积聚不需介人治疗（引流、抽吸或手术）
• 有症状液体积聚（由于占位效应、感染、疼痛等）需要引流，包裹性坏死需大孔径导管引流或坏死组织清除术（由于组织碎片或实性成分），而单纯液体积聚可用标准孔径导管引流
• 血管内介人栓塞术用于假性动脉瘤；抗凝剂用于治疗门静脉或肠系膜上静脉血栓

       诊断要点 关注点

• 鉴别胰腺炎及其他邻近组织的炎症，如穿孔性十二指肠溃疡
• 胰管阻塞或向后浸润后腹膜腔提示潜在肿瘤性病变，而不是急性胰腺炎

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