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反复胸痛找不到罪犯病变
先转引分享尹达主任特有深刻道理的一句话:“选择合理的检测手段胜过任何无意义口吐莲花的推断”,非常赞同。
病例详情
女性,73岁,间断心前区疼痛14个月,发作无明显的规律(并非以夜间/晨起/上午为著),每次10~20分钟可缓解,含服硝酸甘油可缓解,发作时伴明显的嗓子疼、周身不适、乏力,14个月前症状发作时ECG示下壁ST段抬高,入住A医疗组,急诊造影仅见RCA中段轻中度狭窄:
反馈给医疗组的推断:
1. 未发现与ECG匹配的罪犯病变,必要时可行FFR进一步排除;
2. 考虑冠脉痉挛综合征(CASS)可能性大,监测肌钙蛋白明确心肌损伤程度,若损伤不重可行麦角新碱/乙酰胆碱激发试验,若心肌损伤重,可恢复后再做激发试验;
3. 也有斑块侵蚀-血栓自溶等可能,可行OCT寻找蛛丝马迹;
4. 也需要关注微循环功能障碍等病因,无创检查PETCT/CMR/IMR等有助于诊断。(无意义滴口吐莲花…)
术后应用单硝酸异山梨酯抗痉挛治疗后出院,后仍偶有胸痛(伴嗓子疼、乏力),缓解方式相同,4个月前再发作时入住B医疗组,择期造影结果大致同前,考虑RCA为临界病变,遂测RFR/FFR≈1.0/1.0,排除嫌疑。术后继续抗痉挛(单硝酸异山梨酯)治疗。
本次症状再发,ECG下壁ST段抬高,有动态演变,TnI未见增高,入住C医疗组,决定行麦角新碱激发试验明确是否为CASS,RCA内给予麦角新碱40μg,诱发出临床相同的症状,ECG下壁ST段抬高,造影见中段100%完全闭塞(金标准,确诊CASS-ACS了),给予硝酸甘油200μg后症状缓解、心电图恢复,造影复查痉挛血管完全舒张。
再次激发LCA,冠脉内注射麦角新碱40μg两次,仅见轻度痉挛,给予200μg硝酸甘油后缓解下台(LAD/LCX不是本例患者CASS-ACS的罪犯血管)。
【贺玉泉教授点评】
1. MINOCA/INOCA/CASS发病率不低,“假急诊”真需要额外关注;
2. 金标准检查/检验有确诊价值,完善的病史信息对选择合理的检测手段有帮助;
3. “选择合理的检测手段胜过任何无意义口吐莲花的推断”。
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